치명적일 수 있는 졸피뎀 유발 의심 사건수면
Potentially Fatal Parasomnia Suspected to be Caused by Zolpidem
Article information
Trans Abstract
Parasomnia due to a medication or substance is suspected when symptoms occur temporally in relation to exposure to an exogenous substance, such as a drug, and improve upon discontinuation of the exposure. Zolpidem is among the most commonly prescribed medications for insomnia in Korea. However, parasomnia has sometimes been reported to occur post its usage. Here, we present two cases of patients taking zolpidem for insomnia who experienced dangerous events while asleep that they did not recall upon waking. The nature of these events was so perilous that they posed a threat to the patients’ lives. While one patient sustained a bodily injury, the other was at risk of a potentially fatal injury. However, these parasomnias did not recur after discontinuation of zolpidem.
서 론
사건수면은 수면 중 이상행동이 일어나는 것을 의미하는 개념으로 국제수면장애분류 제3판에서는 이를 비렘(non-rapid eye movement)관련 사건수면, 렘(rapid eye movement) 관련 사건수면, 기타 사건수면으로 구별하고 있다. 이 중 기타 사건수면의 하위 질환으로 분류된 약물 또는 물질로 인한 사건수면은 그 증상이 약물을 포함한 외인성 물질에의 노출과 시간적 관련성을 띠며 발생했다가 노출 중단 후 호전됐을 때 의심해볼 수 있다.
국내에서 처방되는 수면제 중 단일 품목으로서는 졸피뎀(zolpidem)이 가장 높은 비율을 차지하고 있다[1]. 졸피뎀은 1987년 프랑스에서 처음 승인된 약으로 국내에는 2000년에 처음 출시되어 현재까지 높은 빈도로 처방되고 있다. 그러나 졸피뎀 투약 후 사건수면이 발생했다는 보고가 국내외적으로 누적되고 있어 주의를 요하고 있다. 그동안 보고된 관련 사건수면은 섭식행위, 전화통화, 차량운전 등등 매우 다양하며, 이들의 발생률은 5% 정도로 보고되고 있다[2]. 이러한 사건 수면은 생명에 지장을 줄 수 있는 위험한 형태로도 발생할 수 있는데, 저자는 졸피뎀을 복용하던 중 신체적 손상을 겪거나, 겪을 위험에 처했던 환자를 경험하여 보고하고자 한다.
증 례
증례 1
63세 남자가 내원 17일 전 발생한, 기억나지 않는 수면 중 사건으로 의뢰되었다. 집에서 자기 시작했다고 했고 깨어보니 다음날 낮이었다고 하며 이불 위에는 피 묻은 응급실 진료 영수증이 놓여 있었다고 했다. 곧이어 경찰서에서 피범벅이 된 본인 얼굴 사진과 길거리에 세워진 오토바이를 흔들고 있는 본인 모습이 찍힌 폐쇄회로 영상을 보여주며 구타가 있었던 것 같으니 조사를 받아야 한다는 연락을 받았다. 당시 취침 전 음주는 하지 않았고 발작 기왕력은 부인했으며 고혈압 외 동반 내과질환은 없었다. 그러나 20년 전부터 우울증 및 불면증으로 타병원 정신건강의학과에서 risperidone 2 mg qd, nortriptyline 25 mg qd, alprazolam 0.5 mg qd, benztropine 1 mg qd, quetiapine 50 mg qd, zolpidem 10 mg qd를 복용 중이라고 했다. 다만 상기 약물은 환자가 자의로 간헐적으로만 복용한다고 했고 사건 당시 취침 전 약물복용여부는 기억나지 않는다고 했다. 사건 발생 이후 본원 내원 시점까지 약물 복용은 스스로 중단한 채 지내왔다고 했다.
수면다원검사는 약물 중단상태를 유지한 채 시행했고 국제 표준 10-20 전극계에 따른 채널을 추가하여 진행했다. 총 수면시간은 295분, 수면잠복기는 15분, 수면효율은 51.5%로 확인됐다. 각 수면단계의 비율은 N1 단계의 증가(17.8%) 외 정상범위에 있었다. 총 무호흡-저호흡지수는 28.1/h로 증가되어 있었고, 기록된 최저산소포화도는 90%였다. 총 각성지수는 32.1/h, 호흡각성지수가 22.0/h였다. 검사 중 사건수면은 확인되지 않았고 뇌파에서 뇌전증모양방전은 관찰되지 않았다. 확인된 폐쇄성수면무호흡증에 대해 지속적 기도 양압 치료를 시작했고 졸피뎀을 포함한 상기 향정신성약물은 복용 중단 상태를 계속 유지하도록 했으며 호소하는 우울감에 대해 에스시탈로프람 10 mg을 처방하였다. 환자는 사건 발생 후 약물 복용을 중단한 뒤로는 사건수면을 겪지 않았다.
증례 2
72세 남자가 내원 2주 전 시작되어 거의 매일 반복된다고 하는 기억나지 않는 수면 중 사건으로 의뢰되었다. 환자는 척추협착증으로 인한 양하지 위약감으로 수 개월째 요양병원에서 생활하는 중이었다. 당직 간호사에게 전해 듣기로는 본인이 새벽에 다른 침상에 누워있는 환자들을 깨우며 돌아다녔다고 하나 본인은 아무런 기억이 나지 않는다고 했다. 새벽에 병원 옥상에 올라가 난간 근처를 배회한 적도 있었다고 하나 역시 본인은 기억나지 않는다고 했다. 2년 전부터 코골이가 있다고 했고 밤에 다리를 움직이고 싶은 충동이 종종 발생한다고 했으며 발작 기왕력은 부인했다. 당뇨병과 고혈압 외 동반 내과질환은 없다고 했고 타병원 정형외과에서 limaprost 5 mcg tid, duloxetine 60 mg qd, tapentadol 100 mg bid, oxycodone 10 mg bid, naloxone 5 mg bid, gabapentin 800 mg tid, sarpogrelate 300 mg qd, lafutidine 10 mg bid, polaprezinc 75 mg bid, tramadol 75 mg bid, acetaminophen 650 mg bid, zolpidem cr 12.5 mg qd를, 입원 중인 요양병원에서 choline alfoscerate 400 mg bid, clonazepam 0.75 mg qd, amitriptyline 10 mg bid를 처방 받아 복용 중이라고 했다. 상기 정형외과 약물은 정확히 언제부터 복용하기 시작했는지 모른다고 하였고, 요양병원 재원 중에도 동일한 용법으로 복용을 유지했다고 했다.
수면다원검사는 상기 약물 복용을 모두 유지한 채 시행했다. 총 수면시간은 261분, 수면잠복기는 8분, 수면효율은 72.3%로 확인됐다. 각 수면단계의 비율은 정상 범위에 있었다. 총 무호흡-저호흡지수는 15.7/h로 증가되어 있었고, 기록된 최저산소포화도는 91%였으며, 주기성사지운동 지수는 54.6/h로 증가되어 있었다. 총 각성지수는 17.0/h, 호흡각성지수가 10.4/h, 운동각성지수가 0.7/h였다. 검사 중 사건수면은 확인되지 않았다. 확인된 폐쇄성수면무호흡증에 대해 지속적 기도 양압 치료를 시작했으나 적응하지 못하여 사용을 중도 포기했다. 하지불안증후군에 대해서는 혈청 ferritin이 25 ng/mL로 낮아져 있어 철분 치료를 시작했고, 이후 하지 증상은 호전됐다고 했다. 환자에게 복용하고 있는 약 중 졸피뎀을 중단하도록 했고 그 다음날부터 상기 사건수면은 재발하지 않았다.
고 찰
본 증례 환자들은 졸피뎀을 복용하던 중 위험한 사건수면을 겪었으며 복용을 중단한 후로는 그러한 사건을 겪지 않았다. 국내에서 졸피뎀 복용과 연관된 치명적 사건수면의 문헌 보고는 매우 드물지만 외국에서는 이러한 사건수면이 여러 차례 보고된 바 있다. 일례로 젊은 여성이 졸피뎀 복용 후 취침했는데, 깨어보니 침대 옆 탁자에 정원에서 쓰던 도끼가 놓여 있었고 도끼가 어떻게 그곳에 있게 된 것인지 기억나지 않는다고 한 보고가 있었다. 환자의 휴대전화에서 친구에게 부엌에서 어떤 목소리가 들리고 무엇인가 움직이는 것이 보인다는 내용의 문자메세지를 보낸 것이 확인됐으나 환자는 이에 대해서도 기억하지 못했다[3]. 다른 사례로 평소 졸피뎀을 복용하는 49세 남자가 잠을 자러 방에 들어간 뒤 스스로의 머리에 총을 쏴 양안을 실명했다는 보고도 있었다. 환자는 잠자리에 든 것까지는 기억나나 이후의 기억은 전혀 없다고 했다[4]. 두 사례의 환자들 모두 정신 질환 병력은 부인했다고 했다.
사건수면을 일으킬 수 있는 약물로 다양한 약들이 보고되고 있다. 약물 유발 몽유병(sleepwalking)에 대한 한 연구에 따르면 졸피뎀 외에도 다양한 향정신성 약물이나 베타차단제 등이 몽유병을 일으킬 수 있다고 하였다. 그러나 졸피뎀 외 약물의 경우 대부분 극소수의 증례보고 수준에 그치고 있어 인과관계를 판단하는 데 제한이 있다. 반면 졸피뎀은 임상 시험에서 몽유병을 유발하는 것으로 증명되었고 몽유병 발생을 보고한 사례 또한 상당수 존재한다[5]. 졸피뎀을 대사하는 cytochrome P450 3A4 isoenzyme의 작용을 저해하는 약물도 졸피뎀의 혈중 농도를 증가시켜 사건수면을 유발할 수 있는 데, 이러한 약들에는 다양한 항생제, 사람면역결핍바이러스에 대한 항바이러스제, 항우울제, 칼슘통로차단제, 항진균제 등이 포함되어 있다[4]. 그 예로 졸피뎀과 플루옥세틴(fluoxetine)을 같이 사용한 경우 졸피뎀의 반감기가 17% 증가했고, 설트랄린(sertraline)을 같이 사용한 경우 졸피뎀의 최고혈중 농도가 43% 증가했다는 연구결과가 있다[6].
본 증례의 환자들은 졸피뎀 외에도 향정신성 약물을 포함한 다른 약을 다수 복용하고 있었다. 증례 1의 환자는 사건수면 발생 후 모든 복용 약물을 동시에 중단하였고 그 뒤로 유사 사건의 재발을 겪지 않았다. 비록 어떤 약물이 유발 약물로 작용한 것인지 정확히 알 수는 없었으나 그 중 사건수면 유발 가능성이 비교적 분명히 입증된 약물이 졸피뎀이었으므로 이와 연관된 사건수면으로 판단하였다. 다만 모종의 보조 요인이 유발인자로 함께 작용하여 사건수면이 발현됐을 가능성도 배제할 수 없겠다. 증례 2의 환자에서 첫 사건수면이 발생하기 전 졸피뎀을 포함한 평소 복용 약물 내역에는 변화가 없었으나 특정 시기를 기점으로 사건수면이 거의 매일 발생하였다. 동일한 요양병원에서 수 개월째 별다른 변화없이 생활해오던 중이었기 때문에 섬망의 가능성은 낮을 것으로 보았고, 모종의 약동학적 변화가 유발되어 발생한 현상일 것으로 추정했다. 이후 복용 중인 약물 중 졸피뎀만 중단하였고, 그 다음날부터 사건수면이 발생하지 않아 졸피뎀 복용과의 인과관계를 충분히 의심할 수 있었다.
졸피뎀에 의한 사건수면은 비렘수면 단계에서 일어나는 데, 졸피뎀이 이러한 사건수면을 일으키는 기전은 아직 분명하게 밝혀져 있지 않다[6]. 수면상태와 각성상태 사이의 전환이 적절히 일어나지 못하는 상황에서 각성이 발생할 경우 이상 행동이 뒤따를 수 있는데, 이를 탈억제(disinhibition)에 따른 현상으로 설명하기도 한다[7,8]. 이에 대한 위험인자로 수면욕구 혹은 수면관성을 증가시키는 조건과, 깊은 수면을 방해하는 요인을 들 수 있다. 전자는 주로 정상적인 수면-각성 전환을 방해함으로써, 후자는 수면 중 각성을 증가시킴으로써 사건수면의 발생 위험을 높인다. 전자의 예로 수면제 복용, 수면박탈, 음주 등을, 후자의 예로 수면무호흡증, 주기성사지운동, 통증 등을 꼽을 수 있다. 이러한 조건 하에 비렘수면 단계에서 불완전한 각성이 발생하여 복합적인 운동 행동이 나타나게 되고, 약의 전향성 기억상실(anterograde amnesia) 효과로 인해 행동에 대한 기억은 하지 못하게 된다[7]. 졸피뎀은 렘수면을 줄이고 비렘수면의 비율을 늘리며[5], 벤조디아제핀 약물에 비해 서파수면 단계를 보존하는 경향이 있다[6]. 이는 비렘관련 사건수면의 잠재적 발생 기회를 늘리는 요소로 작용할 수 있다. 그리고 벤조디아제핀 약물에 비해 근육 이완 효과가 적어서 운동 행동 억제력이 상대적으로 약한 것도 사건수면 발생에 기여할 것으로 보인다[6]. 그 외 다른 요인으로 고용량 복용, 다른 향정신성 약물의 병용, 사건수면의 과거력 또는 가족력이 사건수면 발생의 위험요인으로 알려져 있다[3].
졸피뎀은 한국을 포함한 대부분의 국가에서 가장 흔히 처방되는 수면제 중 하나이며, 단기 사용이 권장되나 많은 불면증 환자들이 사실상 만성적으로 복용하고 있다[9]. 국민건강보험공단 자료를 이용한 한 연구에 의하면, 졸피뎀 처방건수가 2002년 1,181건에서 2013년 21,399건으로 18배 가량 증가했다고 한다. 처방 사례 중 8.3%는 최대 권장 사용기간인 1개월을 초과한 처방이었고, 이러한 초과 처방은 3차병원에서 가장 많이, 주로 65세 이상 환자들에게 행해졌다고 한다[10]. 현재는 이보다 더 늘어났으리라 예상된다. 국민건강보험공단 자료를 이용한 다른 연구에 따르면 졸피뎀의 일일상용량(defined daily dose)을 연 30회 이상 처방 받은 사람은 그렇지 않은 사람에 비해 사망 위험이 유의하게 높은 것으로 나타났다. 이 연구에서는 정신운동 장애로 발생한 사고 사망과, 사건수면이나 환각 경험과 연관된 자살 등을 사망률 증가의 원인으로 제시하였다[8].
현대사회에 수면부족이 만연해 있다고는 하지만, 졸피뎀의 오남용은 환자로 하여금 중대한 신체손상을 일으킬 수 있는 사건수면을 겪게 할 수 있으므로 처방에 신중을 기해야 할 것이다. 임상의는 진료현장에서 혹 타성에 젖어 졸피뎀을 장기간 처방하고 있지 않은지 돌아볼 필요가 있으며, 졸피뎀을 처방할 때는 경각심을 갖고 환자 및 보호자에게 사건수면을 비롯한 부작용 및 주의사항에 대해 설명해야 한다. 그리고 처방 기간 중에는 환자 및 보호자 모두에게 사건수면 발생 여부를 확인해야 하며, 발생할 경우 즉시 약물 복용을 중단하도록 교육해야 한다. 특히 다른 향정신성 약물도 복용하고 있는 환자에게 졸피뎀을 처방할 때는 더욱 세심한 주의가 필요하겠다.
Notes
Ethics Statement
This study adhered to the principles of the Declaration of Helsinki and was approved by the Institutional Review Board (IRB) of Chungnam National University Hospital (IRB, 2024-01-011). The requirement for informed consent was waived by IRB and all patient information was sufficiently anonymized.
The author has no potential conflicts of interest to disclose.
Funding Statement
None
Acknowledgements
None