주간과다졸림이 동반된 불면증의 임상적, 수면다원검사 관점에서의 탐색

Exploration of Insomnia With Excessive Daytime Sleepiness From Clinical and Polysomnographic Perspectives

Article information

J Sleep Med. 2022;19(2):65-74
Publication date (electronic) : 2022 August 30
doi : https://doi.org/10.13078/jsm.220014
1Department of Neurology, Bundang Jesaeng Hospital, Seongnam, Korea
2Department of Neurology, Neuroscience Center, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea
3Graduate School of Clinical Nursing Science, Sungkyunkwan University, Seoul, Korea
성민재,1orcid_icon, 김재림2orcid_icon, 최수정3orcid_icon, 주은연2orcid_icon
1분당제생병원 신경과
2성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 신경과, 뇌신경센터
3성균관대학교 임상간호대학원
Address for correspondence Min Jae Seong, MD Department of Neurology, Bundang Jesaeng Hospital, 20 Seohyeon-ro 180beon-gil, Bundang-gu, Seongnam 13590, Korea Tel: +82-31-779-0216 Fax: +82-31-779-0897 E-mail: mjseong0827@gmail.com
Received 2022 July 12; Revised 2022 August 2; Accepted 2022 August 8.

Trans Abstract

Objectives

Insomnia is a disorder that involves poor sleep quality at nighttime and various symptoms in the daytime. Although it is known to increase cardiovascular risk as well as psychiatric comorbidities such as depression and anxiety, less attention has been paid to daytime sleepiness in patients with insomnia. This study aimed to investigate clinical and polysomnographic characteristics and identify factors influencing excessive daytime sleepiness in patients with insomnia.

Methods

Between 2014 and 2022, 1,241 patients with insomnia as the primary symptom who underwent polysomnography were included in the study. Patients with an Epworth sleepiness scale ≥10 were classified as having insomnia accompanied by daytime sleepiness, and sleep-related questionnaire responses and polysomnography findings were utilized for analysis.

Results

A total of 327 patients (26.3%) had daytime sleepiness, and a higher prevalence was observed in younger and male individuals. Poor sleep quality, severe depression, and insomnia were identified through the questionnaire. Polysomnography showed longer total sleep times, a higher proportion of stage N3 sleep, and higher sleep efficiency. The variables related to the Epworth sleepiness scale identified in multiple regression analysis were age, the Korean Beck Depression Inventory-II, sleep latency, and the apnea-hypopnea index on polysomnography.

Conclusions

Insomnia with excessive daytime sleepiness was more affected by depression than indicated by polysomnography findings. The pathophysiology is presumed to be related to sleep misperception, and further studies are needed to elucidate the discrepancy between excessive daytime sleepiness and polysomnography findings.

서 론

불면증은 일반인구에서 10% 정도의 유병률을 가지는 가장 흔한 수면 질환으로서,미국수면학회(American Academy of Sleep Medicine)에서는 적절한 수면의 기회에도 불구하고 수면 개시 및 유지의 어려움, 원하지 않는 이른 아침에 기상하는 증상과 함께 다양한 주간장애가 동반될 때 불면증으로 정의하였다[1,2]. 주간장애는 피로, 권태, 무력감, 주의집중력 저하, 사회직업적 역할 저하, 공격성 등으로 다양하게 나타날 수 있다[3,4]. 이러한 기능적 저하 외에도 불면증은 다양한 정신과적 질환의 위험인자가 되거나 많은 경우에서 동반되며, 고혈압, 당뇨병과 같은 내과적 질환 등을 초래하게 되어 유병률이 증가함에 따라 사회경제적 부담이 늘어나게 된다[5,6].

한편 수면장애 환자들이 호소하는 주간장애 중 하나인 주간과다졸림(excessive daytime sleepiness, EDS)은 주간에 각성상태 유지의 어려움이 핵심 증상이다. 원인으로는 부족한 수면 시간이 가장 흔하며 밤에 적절한 수면 유지를 어렵게 만드는 수면질환들, 수면무호흡증이나 주기성 사지 운동증, 또는 기면병과 같은 중추성 과수면증 등에 의해 나타날 수 있다[7].

이와 같이 불면증과 EDS는 서로 상반되는 개념이나, 야간 수면의 어려움 외에 다양한 증상이 나타날 수 있는 불면증에서 EDS가 동반되는 경우가 드물지 않다.

그러나 불면증에 대한 이전의 많은 연구에서는 우울 및 불안과 같은 정신과적 질환에 대한 위험인자로서 불면증의 역할이 주된 관심 대상이었으며, 불면증에서 EDS가 얼마나 동반되는지, 그리고 수면다원검사에 근거한 수면의 구조적 원인 및 기전에 대한 연구는 아직까지 많지 않다. 진행된 최근의 한 연구에서는 불면증에서 주간 피로에 영향을 미치는 요인에 대해 보고하였으며 심한 불면증 증상, EDS, 우울감, 그리고 평소 긴 시간 수면습관이 있는 경우 불면증에서의 주간 피로 빈도가 높았다[8]. 다른 연구에서 보고한 바로는 불면증의 EDS와 관련된 위험인자는 평소 수면제 복용 양상, 체질량지수, 연령, 벡우울척도(Beck Depression Inventory, BDI)가 있었다[9]. 그러나 피로와 EDS는 분명한 임상적 차이가 있으며, EDS의 위험인자에 대한 연구도 수면다원검사 특성에 대해서는 충분히 밝히지 못하였기 때문에 추가적인 연구가 필요하다고 판단하였다.

따라서 우리는 불면증에서 동반되는 EDS에 대해 수면다원검사 분석을 포함한 다양한 시각에서 접근이 필요하다고 판단하였고 다음과 같은 몇 가지 가정을 하였다. 첫번째, EDS가 동반된 불면증 환자의 경우 수면다원검사 지표상 수면 무호흡이나 주기성 사지 운동증과 같은 각성을 유발하는 요인이 더 심할 것이다. 두번째, 평소 불면증이 수면개시, 유지, 이른 아침 기상 등의 양상 차이에 따라 주간 증상도 차이를 보일 것이다.

본 연구에서는 불면증을 주소로 내원한 환자 중 수면다원검사를 시행한 환자를 대상으로 전반적인 불면증 환자 특성 및 EDS 정도에 따른 세부적 분류를 통해 임상적 특성 및 수면다원검사 지표를 확인하고자 한다.

방 법

연구대상 및 평가방법

서울 지역의 한 대학병원 수면 클리닉에서 2014년 1월부터 2022년 5월까지 수면다원검사를 시행한 10,384명의 환자 중 코골이, 수면 중 하지 감각 이상, 수면 중 이상행동, 수면발작 및 탈력발작 등을 주 증상으로 호소하는 환자는 제외하고 불면증만을 주 증상으로 내원한 1,241명을 대상으로 후향적으로 자료를 분석하였다. 대상자는 EDS (Epworth sleepiness scale, ESS ≥10) 유무에 따라 EDS가 동반된 불면증 군(insomnia with EDS)과 EDS가 동반되지 않은 불면증 군(insomnia without EDS)으로 분류하였다(Fig. 1). 그리고 병력, 설문지 및 수면다원검사를 바탕으로 다음과 같은 기준을 적용하여 최종진단을 분류하였으며, 이 분류는 전체 대상자들 뿐만 아니라 EDS 여부에 따라 분류한 하위군에 대해서도 동일하게 적용하여 진단 분포의 특성을 확인하였다.

Fig. 1.

Enrollment log. PPI, psychophysiological insomnia; COMISA, comorbid insomnia and sleep apnea; PLMD, periodic limb movement disorder; CRSWD, circadian rhythm sleep-wake disorder; ESS, Epworth sleepiness scale; EDS, excessive daytime sleepiness.

정신생리불면증(psychophysiological insomnia, PPI)은 무호흡-저호흡지수(apnea-hypopnea index, AHI)가 시간당 15 미만이며 각성지수의 50% 이상이 특별한 원인 없이 발생하고 병력에서 하지불안증후군 혹은 주기성 사지 운동증, 렘수면 행동장애가 없는 경우로 정하였다. 그리고 작성된 설문지에서 불면양상(ISI1a: 수면개시 장애, ISI1b: 유지 장애, ISI1c: 이른 아침 기상)을 평가하기 위하여 대상자별로 3점 이상으로 작성된 항목의 비율을 비교하였다.

수면무호흡증이 동반된 불면증(comorbid insomnia and sleep apnea, COMISA)은 불면증을 주소로 내원하였으나 AHI가 시간당 15 이상이고, 각성지수의 50% 이상이 수면호흡장애(무호흡, 저호흡, 코골이)에 의하며 병력에서 기타 수면장애가 없는 경우로 하였다. 주기성 사지 운동증은 수면다원검사에서 각성의 주요 원인이 불가역적 다리 움직임인 경우로, movement arousal index가 5/h 이상이며, 수면 중 무호흡 및 저호흡으로 인한 각성이 전체 각성지수의 30% 이하로 낮은 경우로 하였으며, 기타 병력과 수면일지나 액티그래피 기록에서 일주기유형에 이상소견을 보이는 경우 일주기리듬장애(circadian rhythm sleep-wake disorders, CRSWD)로 분류하였다[10]. 중추성 과수면증은 2주간의 수면일기에서 정상적인 수면-각성주기 및 최소한 6시간의 야간수면이 확인되면 다중수면잠복기 검사를 시행하여 그 결과상 수면시작 렘수면 2회 이상, 평균 수면잠복기 8분 이하인 경우로 하였다.

야간 수면다원검사는 Remlogic (Embla System, Denver, CO, USA) 프로그램을 사용하였다. 뇌파(C3-A2, C4-A1, F3-A2, F4-A1, O1-A2, O2-A1), 4채널 안전위도(electrooculography) 및 턱 근전도로 수면 단계와 각성을 판정하였으며 흉곽과 복부벨트를 이용하여 호흡운동을 측정하였다. 호흡량은 온도감지센서와 압력센서로 측정하였으며 심전도, 양측 전경골근(anterior tibialis)에 부착한 2채널의 근전도, 맥박산소(pulse oximetry)를 측정하였다. 수면다원검사의 판독은 미국수면학회(American Academy of Sleep Medicine)의 지침에 근거하였다[11].

환자가 수면 클리닉을 방문한 날 다음과 같은 설문지를 시행하였다. 1) 불면증 심각도 척도(insomnia severity index, ISI), 2) 피츠버그 수면의 질 평가 척도(Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI), 3) 주간 졸림 척도(ESS), 4) 우울 척도(Korean BDI-II, K-BDI2). ISI가 15점 이상이면 중등도 이상의 불면증이 있는 것으로, ESS가 10점 이상이면 EDS가 있는 것으로, 그리고 K-BDI2가 16점 이상이면 우울감이 있는 것으로 판단하였다.

본 연구에 사용된 연구 기준, 방법 및 평가는 삼성서울병원 기관윤리심의위원회의 심의(승인번호 2022-07-003)와 동의 면제 승인을 획득하였으며, 기관윤리심의위원회의 관리감독 하에 시행되었다.

통계방법

통계 분석은 SPSS 18.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA)과 R version 4.2.0 (R Core Team, R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria)을 이용하였다. 범주형 변수는 chi-square test 또는 Fisher’s exact test를 시행하였으며 연속형 변수에 대해서는 independent t-test 또는 Mann-Whitney U test로 분석하였다. EDS에 영향을 미치는 변수를 알아보기 위해 multiple regression analysis를 시행하였다. 모든 분석은 p<0.05인 경우 유의한 것으로 판단하였다.

결 과

대상자의 일반적 특성

연구에 포함된 대상자는 총 1,241명이었으며 평균 연령은 57.9세였고, 여성의 비율이 높았다(n=676, 54.5%). 평균 ESS는 7.7점으로 정상이었고, ISI는 16.4로 중등도 이상의 불면을 호소하였다. 또한 K-BDI2는 17.2로 우울감은 정상기준 이상이었다. 설문지를 통한 평소 수면습관 항목에서는 전체 대상자 중 48.4% (n=556)에서 수면제 복용 과거력이 있었으며 주관적 수면 잠복기는 58분, 주관적 수면시간(subjective sleep duration, SSD)는 344분으로 보고하였다(Table 1).

Characteristics of the participants (n=1,241)

최종 진단을 분류한 결과, 총 1,241명의 대상자 중 PPI로 진단된 환자는 430명(34.6%)이었으며, COMISA가 494명(39.8%), 주기성 사지 운동증이 135명(10.9%), CRSWD가 38명(3.1%), 중추성 과수면증이 2명(0.2%) 순으로 나타났고, 두 가지 이상의 수면장애가 동시에 진단된 경우가 142명(11.4%)이었다(Fig. 2).

Fig. 2.

Results of final diagnosis in total population, insomnia without EDS, and insomnia with EDS. EDS, excessive daytime sleepiness; PPI, psychophysiological insomnia; COMISA, comorbid insomnia and sleep apnea; PLMD, periodic limb movement disorder; CRSWD, circadian rhythm sleep-wake disorder.

EDS 차이에 따른 임상적, 수면다원검사 비교

EDS 여부에 따른 특성을 비교한 결과, 327명(26.3%)에서 EDS가 동반되었으며 EDS 동반군의 평균연령이 53.1±15.0세로 낮았고(p=0.001), 남성의 비율의 유의하게 높았다(50.8%, p=0.020) (Table 2).

Results of demographics, questionnaire, and final diagnosis according to EDS

설문지를 통해 측정된 평소 수면습관에서 수면제 복용 및 카페인 섭취의 비율은 차이가 없었으나 카페인 섭취의 총량은 EDS 군에서 높았다(1.8±1.2 cups/day, p=0.010). 주관적인 수면 잠복기와 총 수면시간에는 유의한 차이를 보이지 않았다(Table 2).

설문지에서는 PSQI, ISI, K-BDI2 모두 EDS 군에서 유의하게 높아 낮은 수면의 질과 심한 불면증상 및 우울감이 동반되어 있음을 알 수 있었다(Fig. 3). ISI의 불면 양상에서는 수면개시장애(ISI1a≥3, 46.5% vs. 49.3%, p=0.390), 수면유지장애(ISI1b≥3, 51.8% vs. 51.4%, p=0.880), 이른 아침 기상(ISI1c≥3, 44.5% vs. 43.5%, p=0.770)에서 모두 차이가 없었다(Table 2).

Fig. 3.

K-BDI2, ISI, and PSQI of insomnia with EDS. Insomnia with EDS was statistically associated with severe depression, insomnia, and poor sleep quality. K-BDI2, Korean Beck Depression Inventory-II; ISI, insomnia severity index; PSQI, Pittsburgh Sleep Quality Index; EDS, excessive daytime sleepiness.

Table 3에서의 수면다원검사 지표는 전체 대상자들의 특징 뿐만 아니라 EDS 유무에 따라 대상자를 분류하여 EDS와 관련된 변수의 분석 결과도 보여주고 있다. 전체 대상자들의 수면다원검사 결과에서 총 수면시간은 338.6분으로 평소 수면습관의 총 수면시간과 큰 차이를 보이지 않았으나 수면 잠복기는 20.0±28.1분, N2 수면잠복기는 10.0±17.6분으로 설문지에서 작성된 평소 수면습관의 잠복기(58±47.6분)와 비교하였을 때 상당히 짧은 것이 확인되었다. 수면 구조의 비율은 비렘수면이 총 82.8% (N1: 19.2±11.5%, N2: 58.2±11.7%, N3: 4.8±7.0%)였고 렘수면은 17.2%였다. 각성지수(arousal index)는 23.1/h, AHI는 17.3/h, 주기성 사지 운동 지수(periodic limb movement index, PLMi)는 29.4/h로 중등도 이상의 수면무호흡증 동반 및 상승된 각성지수와 PLMi가 확인되었다.

Characteristics of polysomnography of total population and insomnia with EDS, and insomnia without EDS

다음으로 EDS 동반 여부에 따른 수면다원검사의 특성에서는 EDS가 동반될 때 유의하게 1) 보다 긴 총 수면시간(total sleep time, TST, 351.9±109.6분, p=0.002), 2) N3, 렘수면의 높은 비율(N3, 5.5±7.3%, p=0.030; REM, 18.7±7.8%, p=0.030), 3) 짧은 수면잠복기(16.6±25.5분, p=0.010), 4) 높은 수면 효율(79.2±13.5%, p=0.010), 5) 낮은 PLMi가 관찰되었다(23.6±26.1, p=0.002). 각성지수와 AHI는 두 군에서 차이를 보이지 않았다(arousal index, 18.2±7.2, p=0.900; AHI, 17.6±17.4, p=0.640).

객관적 수면시간(objective sleep duration, OSD) 비교를 위해 총 수면시간을 6시간으로 기준으로 분류하였으며 EDS 군에서 6시간 이상의 비율이 높았다(80.1%, p=0.009) (Table 3). 수면 오지각(sleep misperception)은 OSD가 더 긴 경우 SSD와 차이의 절대값을 비교하였고 추가적으로 오지각 지표(misperception index, [OSD-SSD]/OSD) 공식을 이용하여 분석하였다(Table 2) [12]. 그 결과 OSD와 SSD의 차이는 EDS 군이 큰 경향을 보였으나 통계적으로 유의하지는 않았으며(121.8± 83.6분 vs. 134.9±87.1분, p=0.055) 오지각 지표(misperception index)도 차이를 보이지 않았다(0.09±0.52 vs. 0.13±0.42, p=0.250).

EDS 유무에 따른 COMISA와 PPI의 특성 비교

COMISA와 PPI에서 EDS 유무에 따른 설문지 및 수면다원검사 결과에서 차이를 보인다. EDS가 동반된 COMISA는 평균연령 56.6세로 EDS가 동반되지 않은 COMISA에 비해 낮았으며(p=0.001) 낮은 수면의 질, 심한 불면증 정도 및 우울감을 나타냈다. 그리고 수면다원검사에서는 수면잠복기가 13.1분으로 유의하게 짧았다(p=0.010). PPI에서는 EDS 군에서 평균연령 50.6세로 유의하게 낮았으나(p=0.005) 나머지 설문지 항목 및 수면다원검사 변수에서는 차이를 보이지 않았다(Table 4).

Results of questionnaire and polysomnography according to EDS in PPI and COMISA

EDS에 영향을 미치는 변수에 대한 분석

EDS에 영향을 미치는 변수를 확인하기 위해 회귀분석을 한 결과, 연령이 낮을수록(B=-0.102, p=0.001), 수면다원검사상 수면잠복기가 짧을수록(B=-0.021, p=0.001) EDS 정도가 심해지는 것을 알 수 있으며, K-BDI2와 AHI는 높을수록 EDS가 심해지는 것을 확인하였다(K-BDI2, B=0.050, p=0.001; AHI, B=0.030, p=0.007) (Table 5). 그리고 EDS 정도에 따른 우울감과의 관계를 분석한 결과, ESS가 10점 이상인 경우는 K-BDI2와의 상관관계가 높았으며(β=1.05, p=0.001), ESS가 10점 미만인 경우는 통계적으로는 유의하였으나 뚜렷한 상관관계를 보이지는 않았다(β=-0.02, p=0.02) (Fig. 4).

Multiple linear regression analysis of ESS

Fig. 4.

Characteristics of correlation between ESS and K-BDI2 according to the score range. A: Total ESS score. B: Normal range (ESS<10). C: With daytime sleepiness (ESS≥10). The effect of K-BDI2 on EDS is more evident as the ESS is higher. ESS, Epworth sleepiness scale; K-BDI2, Korean Beck Depression Inventory-II; EDS, excessive daytime sleepiness.

고 찰

일반적으로 불면증에서의 수면다원검사는 환자가 호소하는 평소 증상의 반영 비율이 40%에 불과하기 때문에 불면증 진단을 목적으로 수면다원검사를 시행하는 것은 권고되지 않으며 다른 질환이 의심될 때 감별을 위해 시행한다[13,14]. 불면증의 수면다원검사 지표 특징으로는 낮은 수면 효율과 긴 WASO가 있다[15]. 이에 반해 EDS는 절대적으로 짧은 수면시간, 중추성 과다수면증 및 수면무호흡증이나 주기성 사지 운동증과 같이 각성 유발과 함께 야간 수면 분절화에 의해 낮아진 수면 효율로 발생할 수 있다[16-19].

따라서 본 연구진은 연구 시작 전 EDS가 동반된 불면증에서 AHI와 PLMi가 더 좋지 않을 것으로 예상하였다. 그러나 EDS 군에서 총 수면시간 및 수면 효율이 높았고 AHI는 차이가 없었으며 PLMi는 오히려 낮아 예상과는 다른 결과를 확인하였다.

전체 대상자들의 인구학적 특성 및 수면다원검사 지표는 기존 불면증의 연구 결과와는 다소 차이를 보인다. 불면증의 성별 차이에 따른 특성은 연구마다 다소 차이가 있으나 일반적으로는 여성의 비율이 훨씬 높다. 한 연구에서는 여성의 유병률이 남성에 비해 2배 높다고 알려져 있으며 다른 연구에서는 여성의 불면증 위험비를 1.41로 보고하였다[20,21]. 그러나 본 연구 결과에서는 남성의 비율이 45.5%를 차지하여 기존 연구만큼의 성별 차이를 보이지는 않았다. 또한 평균 AHI도 17.3으로 다른 연구에 비해 높은데 이는 최종 진단이 아닌 주관적인 불면증을 호소하면서 수면다원검사를 시행한 환자를 대상으로 연구를 진행하여 기존 연구와의 대상자 특성 차이에 기인하였을 것으로 생각된다.

EDS 동반 여부에 따른 불면증에서 최종 진단의 분포와 카페인 및 수면제 복용과 같은 평소 수면습관은 차이가 없었다. 이것은 수면 장애별로 차이를 보일 수 있는 야간 수면 각성 및 분절화의 정도와 약물에 의한 EDS 영향이 낮음을 의미한다.

설문지에서 유의한 변수로는 PSQI, ISI, K-BDI2가 있었는데 EDS 군에서 유의하게 심한 우울감 및 불면 정도, 낮은 수면의 질을 보였다. 수면다원검사 지표에서는 긴 총 수면시간과 높은 6시간 이상 수면시간 비율, 짧은 수면 잠복기, 높은 수면 효율, 높은 N3 비율, 낮은 PLMi가 있었다. AHI는 회귀분석에서만 ESS와의 상관관계를 나타냈고 두 군 간의 비교에서는 유의한 차이를 보이지 않았다.

EDS 군에서 확인된 전반적으로 양호한 수면다원검사 지표는 포함된 대상자들의 성별과 연령의 특성 차이에서 기인된 것으로 생각된다. 불면증, 수면무호흡, 주기성 사지 운동증 등 여러 수면 장애는 연령이 증가함에 따라 지표가 악화되는 모습을 보인다[20,22]. 특히 주기성 사지 운동증은 고령 및 여성에서 빈도가 높은 것으로 알려져 있으며 EDS 군의 낮은 평균 연령과 상대적으로 남성의 비율이 높았던 점이 오히려 낮은 PLMi에 영향을 주었을 것이다[23,24]. AHI는 두 군 간의 비교에서는 차이가 없어 특성을 구분 짓는 지표로 보기는 어려우나 회귀분석을 통해 ESS의 예측인자임은 확인할 수 있었다. 또한 하위그룹 분석에서 PPI와는 달리 COMISA의 경우 EDS와 관련 있는 변수가 나이, K-BDI2, PSQI, ISI였으며 이는 전체 대상자를 분석한 결과와 유사하다. 따라서 전체 대상자 및 COMISA 군은 중등도 이상으로 AHI가 상승되어 있었고 EDS와 관련된 변수가 일치하여 우울감과 EDS 간에 AHI가 매개효과 역할을 할 것으로 판단하여 추가 분석하였으나 통계적으로 유의하지는 않았다. 이러한 매개효과적 측면에 대해서는 향후 분석방법의 변화를 통해 확인이 필요할 것으로 생각된다.

이와 같은 결과는 수면다원검사와 증상의 불일치 측면과, 기존에 알려진 야간 수면 분절화 및 각성이 아닌 다른 관점의 EDS 발생에 대한 이해를 요구한다. 우울증은 불면증과의 높은 관련성이 있는 것으로 알려져 있으나 EDS와의 관계도 많은 연구에서 보고되었다. 우울증이 있는 경우 EDS가 3배 정도 높아진다고 하며 비정형 특징을 갖는 양극성 우울증에서 그 특성은 두드러진다고 한다[25,26]. 또한 항우울제 영향을 배제하기 위하여 약물에 대한 변수 통제 후 분석하여도 우울증에서 EDS가 유의하게 높았으며 이러한 결과들은 우울증이 EDS의 위험 요소임을 의미한다[27]. 병태생리적으로는 우울증에 의해 일주기 리듬의 장애가 생기고 코티솔, 갑상선 자극 호르몬, 성장호르몬, 멜라토닌 등과 같은 호르몬 분비에도 변화를 초래하여 수면장애, 주의력감소, 피로감 등 다양한 증상을 유발하는 것으로 보고 있다[26,28,29].

또한 불면증은 수면시간에 따라 증상과 경과에 차이를 보인다. 불면증에서 OSD의 차이는 수면 상태 인지의 과정에 영향을 미치게 되는데 수면시간이 짧은 불면증의 경우에는 그 영향이 크지 않으나 심혈관 질환의 합병증 위험도가 증가하는 특성이 있다[30]. 그러나 정상적 수면시간 혹은 6시간 이상의 수면시간을 취함에도 불구하고 발생되는 불면증은 수면 오지각이 높은 것으로 알려져 있다. 우울한 기분, 반추, 불안 등과 같은 증상이 동반되며 자신의 총 수면시간을 과소평가하고 다음날 주간에 전날 수면 손실의 영향을 과대 평가하는 모습을 보인다[31]. 이 과정에서 주간 인지에 영향을 미쳐 부정적인 생각, 졸음으로 이어지게 되는데 이러한 가설은 이전 연구에서 보고한 불면증 환자의 부적절한 수면에 대한 주관적 인식에 의해 주간 기능 손상이 유지된다는 내용과 일치한다[32-34].

이러한 우울증과 EDS 관계 및 수면시간에 따른 불면증 차이의 개념은 수면을 인지하는 과정에서의 오류를 시사하나, 본 연구 결과에서는 이러한 인지를 객관적으로 평가할 수 있는 수치인 ‘OSD-SSD’ 및 오지각 지수(misperception index)에서 차이가 유의하지 않았다는 문제가 있다. 이 부분에 대해서는 어떻게 수면 오지각을 객관적으로 평가할 것인가라는 것과 수면다원검사와 증상 간의 불일치가 나타날 수 있는 검사 자체의 취약성을 고려해야 한다. 수면 오지각에 대한 객관적인 평가에 대해서는 아직까지 일치된 기준이 없다. 따라서 연구마다 방법론적으로 차이가 있어 통계적 결과 해석에 주의를 기울여야 할 필요가 있다. 본 연구 결과에서는 비록 p값이 0.055로 엄밀하게는 통계적으로 유의하지 않으나 평균적으로는 EDS 군에서 그 차이가 큰 경향을 확인하였고 향후 수면 오지각에 대한 연구를 위해 일치된 객관적 평가 기준을 만드는 것이 필요하다.

수치적 접근이 아닌 수면다원검사의 불일치 측면에서도 고찰이 필요하다. 우울증에 동반된 EDS와 다중수면잠복기검사의 지표 간 관계는 ESS가 낮을수록 다중수면잠복기검사에서의 평균수면잠복기가 짧아지는 결과가 보고되었다[35-37]. 그리고 수면무호흡증에서 양압기 사용 후 AHI가 정상화되었으나 EDS는 호전되지 않는 경우도 있었다[38]. 이와 같이 수 면다원검사 지표의 한계에 의한 보편적인 해석으로는 평가되지 않는 지표가 있거나, 수면의 질을 받아들이는 인지과정의 오류가 관여할 것으로 추정된다. 따라서 수면 오지각의 측정을 ‘OSD-SSD’ 및 오지각 지수(misperception index)와 같은 객관적 수치로 평가할 뿐만 아니라 수면다원검사의 불일치라는 취약성 측면에서도 이해하는 노력이 필요하다. 이러한 관점에서 EDS 군에서 수면다원검사 지표가 오히려 좋게 나타난 것은 앞서 언급한 바와 같이 수면시간이 유지되는 불면증에서의 야간 수면 과소 평가, 다음날 주간 증상 과대 평가 및 상대적으로 낮은 연령으로 인해 고령에서 보일 수 있는 수면 장애 및 수면다원검사 지표 특성의 영향이 낮은 것이 요인으로 생각된다.

본 연구에는 몇 가지 제한점이 있다. 불면증에서 수면다원검사가 필수는 아니기 때문에 검사를 시행한 불면증 호소 환자만을 대상으로 연구를 진행했다는 점에서 선택적 비뚤림의 가능성을 완전히 배제할 수는 없다. 결과에서 최종적으로 불면증으로 진단된 환자는 34.6%로 진단 변경의 비율이 높은 것은 불면증에서의 수면다원검사 적응증 기준이 요인으로 생각된다. 두번째로는 한번 시행한 수면다원검사의 결과로 연구를 진행하여 평소 수면습관 반영에 한계가 있을 수 있음을 고려해야 한다. 세번째로는 EDS가 설문지로 측정된 주관적 졸림 정도로만 평가가 되었다는 점이다.

본 연구에서는 불면증을 호소하는 환자에서 EDS가 동반되는 경우의 임상적, 수면다원검사의 특성을 확인하고자 하였다. 양호한 수면다원검사 지표, 높은 빈도의 정신과적 증상 및 상대적으로 긴 수면시간에서, EDS의 원인으로 잘 알려진 야간 수면 과각성 및 수면 분절화보다 우울감 등 정신과적 요인이 더 크게 차지하는 것을 확인하였다. 또한 불면증에서의 총 수면시간은 병태생리 및 합병증에 영향을 미치며 본 연구결과를 통해 EDS와도 관련이 있음을 확인하였다. 이는 수면다원검사 지표가 수면장애의 감별뿐만 아니라 불면증의 향후 임상경과 예측에 중요한 도구가 되는 것을 의미하며 이러한 점들을 고려하였을 때 EDS가 동반된 불면증에서 수면다원검사가 필요하다는 것을 알 수 있다.

본 연구는 불면증에서 EDS 동반 여부에 따른 아형의 특징 및 영향을 미치는 요인에 대해 대규모의 임상자료를 바탕으로 확인하였다. 우울감이 EDS와 관련성이 높았으며, 수면다원검사 결과 수면 분절 및 각성 유발과 관련된 지표는 오히려 낮았는데, 기존에 알려진 EDS의 기전과 차이점을 확인하였다는 것이 본 연구의 의의로 생각된다. 그러나 보다 더 명확하게 하기 위해서는 기존의 수면다원검사로는 확인이 어려운 각성과 관련된 지표가 있는지, 그리고 우울감과 수면의 인지적 측면에 미치는 영향에 대한 객관적 평가 방법에 대한 추가 연구가 필요할 것이다.

Notes

The authors have no potential conflicts of interest to disclose.

Author Contributions

Conceptualization: Min Jae Seong, Eun Yeon Joo. Data curation: Jae Rim Kim, Su Jung Choi. Formal analysis: Min Jae Seong, Su Jung Choi, Eun Yeon Joo. Investigation: Min Jae Seong, Eun Yeon Joo. Methodology: all authors. Project administration: Eun Yeon Joo. Resources: Min Jae Seong, Eun Yeon Joo. Software: Min Jae Seong. Supervision: Eun Yeon Joo. Validation: Su Jung Choi, Eun Yeon Joo. Visualization: Min Jae Seong. Writing—original draft: Min Jae Seong, Su Jung Choi, Eun Yeon Joo. Writing—review & editing: Min Jae Seong, Su Jung Choi, Eun Yeon Joo.

Funding Statement

None

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Article information Continued

Fig. 1.

Enrollment log. PPI, psychophysiological insomnia; COMISA, comorbid insomnia and sleep apnea; PLMD, periodic limb movement disorder; CRSWD, circadian rhythm sleep-wake disorder; ESS, Epworth sleepiness scale; EDS, excessive daytime sleepiness.

Fig. 2.

Results of final diagnosis in total population, insomnia without EDS, and insomnia with EDS. EDS, excessive daytime sleepiness; PPI, psychophysiological insomnia; COMISA, comorbid insomnia and sleep apnea; PLMD, periodic limb movement disorder; CRSWD, circadian rhythm sleep-wake disorder.

Fig. 3.

K-BDI2, ISI, and PSQI of insomnia with EDS. Insomnia with EDS was statistically associated with severe depression, insomnia, and poor sleep quality. K-BDI2, Korean Beck Depression Inventory-II; ISI, insomnia severity index; PSQI, Pittsburgh Sleep Quality Index; EDS, excessive daytime sleepiness.

Fig. 4.

Characteristics of correlation between ESS and K-BDI2 according to the score range. A: Total ESS score. B: Normal range (ESS<10). C: With daytime sleepiness (ESS≥10). The effect of K-BDI2 on EDS is more evident as the ESS is higher. ESS, Epworth sleepiness scale; K-BDI2, Korean Beck Depression Inventory-II; EDS, excessive daytime sleepiness.

Table 1.

Characteristics of the participants (n=1,241)

Characteristics Value
Age, years 57.9±13.7
Sex, male 565 (45.5)
Taking sleeping pill 556 (48.4)
Caffeine intake 675 (58.4)
Epworth sleepiness scale 7.7±5.0
Insomnia severity index 16.4±5.5
Korean Beck Depression Inventory-II 17.2±9.9
Habitual sleep pattern
 Sleep latency (min) 58.0±47.6
 Sleep duration (min) 344.6±102.6
Final diagnosis
 Psychophysiological insomnia 430 (34.6)
 Comorbid insomnia and sleep apnea 494 (39.8)
 Periodic limb movement disorder 135 (10.9)
 Circadian rhythm sleep-wake disorder 38 (3.1)
 Central disorder of hypersomnolence 2 (0.2)
 Combined 142 (11.4)

Data are presented as mean±standard deviation or n (%).

Table 2.

Results of demographics, questionnaire, and final diagnosis according to EDS

Characteristics Insomnia without EDS (n=914) Insomnia with EDS (n=327) p
Age (yr) 59.5±12.7 53.1±15.0 0.001
Sex, male 399/914 (43.7) 166/327 (50.8) 0.020
Taking sleeping pill 423/845 (50.1) 133/304 (43.8) 0.060
No. of sleeping pill 1.3±0.5 1.2±0.4 0.490
Caffeine intake 499/846 (59.0) 176/309 (57.0) 0.530
No. of cups of caffeine 1.6±0.9 1.8±1.2 0.010
PSQI 11.6±4.2 12.3±3.9 0.009
ISI 16.2±5.6 17.2±5.1 0.003
ISI (≥15) 575/914 (62.9) 226/327 (69.1) 0.040
Initiation (ISI1a) 2.7±1.6 2.3±1.1 0.780
ISI1a (≥3)* 386/831 (46.5) 147/298 (49.3) 0.390
Maintenance (ISI1b) 2.4±1.1 2.4±1.0 0.850
ISI1b (≥3)* 422/814 (51.8) 151/294 (51.4) 0.880
Early awakening (ISI1c) 2.2±1.2 2.2±1.1 0.920
ISI1c (≥3)* 362/814 (44.5) 127/292 (43.5) 0.770
K-BDI2 16.4±9.6 19.3±10.4 0.001
Habitual sleep latency 59.3±50.6 54.2±37.7 0.070
Habitual sleep duration 346.8±105.3 338.4±94.4 0.220
Final diagnosis
PPI 327 (35.8) 103 (31.5) 0.160
COMISA 356 (38.9) 138 (42.2) 0.800
Misperception
OSD-SSD (min) 121.8±83.6 134.9±87.1 0.055
Misperception index 0.09±0.52 0.13±0.42 0.250

Data are presented as mean±standard deviation or n (%).

*

ISI1a, 1b, and 1c have a score range of 0–4; a score of 3 or higher indicates severe or very severe;

misperception index = (OSD-SSD)/OSD.

EDS, excessive daytime sleepiness; PSQI, Pittsburgh Sleep Quality Index; ISI, insomnia severity index; K-BDI2, Korean Beck Depression Inventory-II; PPI, psychophysiological insomnia; COMISA, comorbid insomnia and sleep apnea; OSD, objective sleep duration; SSD, subjective sleep duration

Table 3.

Characteristics of polysomnography of total population and insomnia with EDS, and insomnia without EDS

Characteristics Total (n=1,241) Insomnia without EDS (n=914) Insomnia with EDS (n=327) p
TST (min) 338.6±70.4 335.2±70.9 351.9±109.6 0.002
TST (≥6 hr) 928 (74.8) 666 (72.9) 262 (80.1) 0.009
Sleep latency (min) 20.0±28.1 20.9±28.9 16.6±25.5 0.010
N2 latency (min) 10.0 ±17.6 10.5±18.1 9.9±15.8 0.890
WASO (%) 19.0±13.4 19.4±13.6 17.9±12.7 0.080
Sleep efficiency (%) 77.5±14.1 76.9±14.4 79.2±13.5 0.010
N1 sleep (%) 19.1±11.5 19.1±11.6 19.1±11.2 0.950
N2 sleep (%) 58.2±11.1 58.7±11.7 56.7±11.5 0.009
N3 sleep (%) 4.8±7.0 4.5±6.9 5.5±7.3 0.030
REM sleep (%) 17.2±7.5 17.6±7.4 18.7±7.8 0.030
AHI (/h) 17.3±17.1 17.1±16.9 17.6±17.4 0.640
Arousal index (/h) 23.1±12.6 18.3±8.4 18.2±7.2 0.900
PLMi (/h) 29.4±32.1 31.3±33.7 23.6±26.1 0.002

Data are presented as mean±standard deviation or n (%). EDS, excessive daytime sleepiness; TST, total sleep time; WASO, wakefulness after sleep onset; AHI, apnea-hypopnea index; PLMi, periodic limb movement index

Table 4.

Results of questionnaire and polysomnography according to EDS in PPI and COMISA

Variables COMISA without EDS (n=356) COMISA with EDS (n=138) p PPI with EDS (n=327) PPI without EDS (n=103) p
Age (yr) 62.2±11.2 56.6±12.5 0.001 54.7±12.4 50.6±14.0 0.005
PSQI 11.5±4.1 12.5±3.8 0.01 11.9±4.2 12.0±4.1 0.930
ISI 16.3±5.5 17.9±4.9 0.005 16.5±5.5 16.8±5.0 0.630
K-BDI2 16.5±9.2 20.7±10.2 0.001 17.2±10.1 19.3±10.9 0.070
Polysomnography
TST (min) 330.1±71.3 340.3±65.8 0.14 647.1±66.8 354.9±62.3 0.290
Sleep latency (%) 19.2±26.3 13.1±18.3 0.01 21.4±26.3 20.6±31.8 0.790
Arousal index 26.8±13.6 27.1±13.9 0.79 18.3±8.4 18.2±7.2 0.900
WASO 19.5±13.4 18.6±12.7 0.46 17.9±12.6 15.8±11.0 0.130
Sleep efficiency 76.9±14.0 79.0±13.0 0.12 78.4±13.6 80.5±12.4 0.160
AHI 29.6±18.1 29.2±18.1 0.80 5.8±5.4 5.8±4.7 0.990

Data are presented as mean±standard deviation or n (%). EDS, excessive daytime sleepiness; PPI, psychophysiological insomnia; COMISA, comorbid insomnia and sleep apnea; PSQI, Pittsburgh Sleep Quality Index; ISI, insomnia severity index; K-BDI2, Korean Beck Depression Inventory-II; TST, total sleep time; WASO, wakefulness after sleep onset; AHI, apnea-hypopnea index

Table 5.

Multiple linear regression analysis of ESS

Variables B p
Age -0.102 0.001
PSQI 0.003 0.93
ISI -0.001 0.99
K-BDI2 0.050 0.001
Polysomnography
 TST 0.005 0.20
 Sleep latency -0.021 0.001
 Arousal index 0.020 0.22
 Sleep efficiency -0.022 0.30
 AHI 0.030 0.007
 WASO -0.001 0.95

ESS, Epworth sleepiness scale; PSQI, Pittsburgh Sleep Quality Index; ISI, insomnia severity index; K-BDI2, Korean Beck Depression Inventory-II; TST, total sleep time; AHI, apnea-hypopnea index; WASO, wakefulness after sleep onset