불면증

불면증은 파킨슨병 환자의 수면장애 중에서 가장 흔한 증상이다.⁹ 불면증을 겪는 파킨슨병 환자가 가장 많이 호소하는 문제는 수면 유지의 장애인데, 수면 시기의 운동완만으로 인한 자세 바꾸기의 어려움, 밤 혹은 이른 아침 시간에 발생하는 근긴장이상증, 수면 중 각성했을 때 나타난 진전이나 떨림과 같은 운동 증상에 의해 다시 수면에 들어가는 것이 방해되는 것 등이 그 원인이 될 수 있다.¹⁰ 수면 중 환각이 수면 유지에 문제를 일으킨다고 알려져 있으며, 이러한 환각 증상은 파킨슨병 치료 약물, 감염, 인지기능 저하, 파킨슨병의 진행 상태에 영향을 받는다. 이 외에도 환자가 기저에 갖고 있는 우울감이나 잦은 야뇨 증상 등이 불면증에 영향을 미친다고 알려져 있다.^11,12 그러나 이전 연구에서는 야간의 부족한 수면과 주간과다졸림 증상 간의 직접적인 연관성이 없었다.^13,14

불면증의 치료를 위해서는 밤시간 동안의 운동 증상을 호전시키는 것이 필요하며, 이를 위해 레보도파 서방정, COMT 억제제 등을 사용하는 방법 등이 제시되고 있다.¹⁵ 또한 야뇨 증상을 줄이기 위해 이뇨 작용이 있는 약물은 가능하면 이른 아침 시간에 복용하고, 저녁 시간 중의 음료 섭취를 줄이는 등의 생활 습관 개선도 도움이 된다. 그리고 환자가 기저에 가지고 있는 우울증이나 정신병적 증상의 치료도 수면-각성 주기를 안정시켜주는 효과가 있다.

주간과다졸림과 수면 발작

주간과다졸림 증상은 파킨슨 환자의 절반 이상에서 경험한다고 보고되어 있으며, 병이 진행할수록 그 발생 빈도도 증가한다고 알려져 있다. 수면 발작은 참을 수 없는 졸음으로 갑자기 수면 상태에 빠지는 것으로 주로 도파민 효현제로 치료 중인 환자에게서 많이 나타나며, 연구에 따라서는 43% 정도의 환자가 경험한다고 보고되어 있다.¹⁶ 이러한 주간과다졸림이나 수면 발작은 교통 사고의 위험성을 높일 수 있으며, 대략 4~23%의 환자에서 운전 중 수면 발작이 있었다는 연구 결과들이 있었다.^17,18

주간과다졸림과 수면 발작의 발생 기전에는 파킨슨병의 자체의 신경퇴행성 변성 및 일주기리듬(circadian rhythm)의 변화, 노화와 연관된 수면 구조의 변화, 그리고 파킨슨병 치료 약물에 의한 부작용의 요소가 복합적으로 작용할 것으로 생각된다.^3,19,20 보통 유병기간이 길어질수록 주간과다졸림 증상의 보고가 늘어난다고 하여 파킨슨병의 신경퇴행성 변화가 주요한 원인이 되는 것으로 보인다. 파킨슨병 환자의 부검 결과, 각성 유지와 관련된 물질인 orexin을 만드는 뇌조직의 감소 및 뇌척수액에서의 orexin 농도의 저하 역시 퇴행성 변화가 주간과다졸림에 영향을 미친다는 것을 보여준다.²¹ 또한 도파민이 일주기 리듬 인식 및 수면각성주기 조절에 중요한 역할을 하고 있다고 알려져 있어, 파킨슨병의 도파민 생성 세포의 퇴행이 주간과다졸림의 발생 원인이 될 수 있다.²² 파킨슨병 자체의 병태생리와 별개로 파킨슨병 치료 약물도 주간과다졸림의 주요 원인인데, 특히 도파민 효현제에 의한 발생이 많으며, 레보도파 단독 치료 요법에서 주간과다졸림이 적고, 레보도파와 도파민 효현제를 같이 복용하는 경우 주간과다졸림 발생률이 가장 높다고 알려져 있다. 도파민 효현제의 경우 자극하는 수용체의 종류에 따라 수면에의 영향이 다르게 나타날 수 있다고 알려져 있는데, D1 수용체의 자극은 각성을 촉진하고, D2 수용체는 효현제와 길항제의 용량에 따라 수면에 대한 효과가 다르게 나타난다고 한다.³ 그리고 D3 수용체는 저용량의 효현제에 의해서는 각성을 줄이고 서파수면(slow wave sleep)이 늘어나며, 고용량에서는 반대의 효과가 나타난다고 알려져 있다.²³ 파킨슨병의 신경퇴행성 변화 및 치료 약물 외에도, 환자의 인지기능장애와 우울감이 주간과다졸림 증상의 주요한 원인이 된다고 알려져 있다.

주간과다졸림의 치료를 위해서는 우선 수면위생의 개선이 중요하며, 이를 위해 수면 전문가와의 협진이 필요할 수 있다. 또한 기존에 사용 중인 파킨슨병 치료 약물에 대한 정확한 파악이 중요한데, 도파민 약물의 감량이나 변경에 대해 고려해봐야 한다. 그리고 주간과다졸림 및 수면 발작 증상이 개선될 때까지 운전을 하지 못하도록 주의시키는 것도 필요하다. 이와 같은 약물 조절에도 호전이 없다면 Modafinil의 사용이 도움이 될 수 있다.²⁴

하지불안증후군 및 주기성 사지운동장애

하지불안증후군은 주로 밤시간에 하지에 불편한 증상과 함께, 다리를 움직이고 싶은 충동이 나타나며, 심할 경우 잠에 드는 것이 어려워져 수면의 질을 떨어뜨리는 질환이다.²⁵ 하지불안증후군은 파킨슨병 환자에서 적게는 8%, 많게는 50%에서 경험한다고 보고되어 있다.^26-28 이는 일반 인구에서의 하지불안증후군 유병률인 2.5~10%보다 높은 수치이다.²⁹ 파킨슨병 환자에서의 하지불안증후군 발병 기전은 사이뇌-척수(diencephalospinal) 도파민 경로의 퇴행성 변화와 관련되었을 것으로 추정되고 있다. 한 연구에서 파킨슨병 환자 중 하지불안증후군 증상을 가진 군에서 페리틴(ferritin) 수치가 낮게 나왔다는 보고가 있으나 하지불안증후군이 파킨슨병에 선행한다는 근거는 제시된 바 없다.²⁶ 파킨슨병 환자에서 하지불안증후군의 증상은 이미 알려져 있는 원발성 하지불안증후군의 증상과 비슷하지만 증상 시작 시기가 늦고, 가족력이 적으며, 주기성 사지운동장애 동반이 적지만 증상은 더 심하게 나타나는 경향을 보인다.

주기성 사지운동장애의 경우는 파킨슨병 환자의 30~80%에서 나타난다고 보고되고 있으며, 보통 진행성 파킨슨병에서 좀 더 흔하게 관찰된다.^30,31 정확한 발병기전은 알려져 있지 않으며, 하지불안증후군과 함께 발생하거나 주기성 사지운동장애만 발생하는 경우도 있다. 증상은 주기적, 그리고 불수의적으로 다리와 골반의 관절이 구부러지는 양상으로 나타난다. 하지불안증후군은 임상증상을 통해 진단할 수 있으며, 반드시 수면다원검사(polysomnography, PSG)의 시행이 필요하지는 않다. 그러나 주기성 사지운동장애의 경우에는 PSG를 통해 확인할 수 있다. 그리고 파킨슨병 이외의 하지불안증후군 증상을 일으킬 수 있는 다른 2차성 원인이 병발되어 있지 않은지에 대한 확인이 필요하다.

파킨슨병 환자에서의 하지불안증후군 및 주기성 사지운동장애의 치료에는 도파민 효현제를 사용해 볼 수 있다. 레보도파는 증가(augmentation) 발생의 위험성이 있으므로 사용을 삼가는 것이 좋다. 이 외에도 clonazepam, gabapentin, opioid 등이 중등도 이상의 하지불안증후군 증상이 있을 경우에 치료 약제로 사용되고 있으나, 삼환 항우울제(tricyclic antide-pressant)나 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(selective sero-tonin reuptake inhibitor) 등은 오히려 증상을 악화시킬 수 있으므로 주의가 필요하다.

렘수면행동장애

렘수면행동장애는 렘수면 중 정상적으로 있어야 할 근육의 무긴장(atonia)이 사라지면서 꿈에 의한 행동을 보이는 것이다. 일반인구에서는 0.5% 정도가 렘수면행동장애를 경험하는 데 비해,³² 파킨슨병 환자에서는 15~60%에 이르는 사람들이 렘수면행동장애를 경험한다고 보고되어 있다.^33,34 파킨슨병 환자의 18~22%에서 운동 증상의 발생보다 수년에서 10년 정도 먼저 렘수면행동장애가 나타난다는 연구 결과도 있다. 이러한 렘수면행동장애의 발현 양상은, 파킨슨병 환자의 신경 퇴행성 변화가 하부의 뇌간에서부터 시작된다는 가설로 설명할 수 있다. 그리고 렘수면행동장애는 시누클레인병증(synucleinopathy)과 주로 관련성을 보여, 파킨슨병뿐만 아니라 다발계통위축이나 루이소체치매 환자에서도 많이 관찰되며, 타우병증(tauopathy) 계통인 알츠하이머병(Alzheimer’s disease), 진행성핵상마비(progressive supra-nuclear palsy) 등에서는 상대적으로 적게 나타난다고 알려져 있다.^35,36 렘수면행동장애의 병리기전은 정확히 밝혀져 있지 않으나 뇌간의 콜린(choline), 세로토닌(serotonin), 노르아드레날린(noradrenaline) 계통의 신경 퇴행 변성이 모두 연관되어 있을 것으로 추측된다.^37-39 또한 이전의 N-(3-io-dopropen-2-yl)-2 beta-carbomethoxy-3 beta-(4-chloro-phenyl)tropane-SPECT 영상 분석을 다룬 연구에 따르면, 파킨슨병 증상이 없는 렘수면행동장애 환자에서 정상군보다 도파민 수용체가 저하된 소견을 보여, 도파민 신경 계통의 퇴행성 변화 역시 렘수면행동장애 발생에 영향을 주고 있을 것으로 생각되고 있다.⁴⁰ 렘수면행동장애의 발병 및 악화 원인에는 여러 가지 약물이 있는데, 항우울제, 콜린에스테라아제 억제제, 카페인, tramadol 등이 흔한 원인이 된다.³⁹ 또한 벤조디아제핀(benzodiazepine) 계통 약물의 사용 중단에 의해서도 유발될 수 있다.

렘수면행동장애의 증상은 주로 소리 지르고, 같이 자는 사람을 때리고, 발로 차며, 우는 등의 모습을 보이며,⁴¹ 렘수면행동장애의 연관된 꿈은 대부분 부정적인 감정 요소를 포함하고 공격적 내용인 경우가 많다.⁴² 렘수면 시기가 주로 나타나는 이른 새벽 시간에 발생하는 경우가 많다. 렘수면행동장애는 파킨슨병의 유병기간이 길고 증상이 더 진행된 환자에게서 더 잘 관찰된다고 하며, 나이가 많은 환자에게서 더 많이 병발하는 것으로 알려져 있다.⁴³ 그러나 렘수면행동장애 증상의 강도는 기저의 신경퇴행변화가 진행될수록 감소하는 경향을 보인다.⁴⁴ 렘수면행동장애가 있는 파킨슨병 환자는 보통 환각 증상을 겪는 확률이 렘수면행동장애가 없는 환자에 비해 3배 정도 높다고 한다.⁴⁵

렘수면행동장애는 잠자리 파트너에게 문진하여 그 증상 여부를 알아낼 수 있고, 정확한 진단을 위해서는 수면다원검사의 시행이 필요하다.³⁵ 치료로는 우선 수면 환경을 개선하여 환자 및 같이 자는 보호자가 다치지 않도록 하는 것이 필요하다. 약물 치료로는 clonazepam이 가장 효과가 탁월하다고 알려져 있으나 주간졸림증상을 동반할 수 있어 주의가 필요하다.³⁹ 이 외에도 melatonin이나 donepezil, 그리고 riva-stigmine도 어느 정도 효과가 있다는 연구가 있었다.⁴⁶ Prami-pexole은 소규모의 치료 증례가 있었으나 이중 맹검 연구에서는 뚜렷한 효과를 보여주지 못하였다.⁴⁷