폐쇄수면무호흡장애(obstructive sleep apnea, OSA)는 가장 흔한 수면 질환 중 하나로, 일반 인구집단의 약 10%가 진단기준을 만족한다고 보고되었으며[1] 한국 전체 인구의 15.8%가 OSA의 고위험군으로 확인되었다[2]. OSA는 수면 중 주기적인 상기도의 협착으로 인한 산소포화도의 감소와 잦은 각성을 특징으로 하며 환자들은 대부분 과도한 졸림을 호소한다. 이 외에도 불면, 수면의 질 저하, 피로를 주로 호소하거나, 경우에 따라서는 증상을 호소하지 않고 부정하기도 한다. 불면증(insomnia) 또한 대표적인 수면 질환으로, 인구집단의 6%-10%에서 만성 불면증을 호소하며[3] 생리적, 인지적 과각성(hyperarousal)을 특징으로 하여 빈번하고 지속적인 수면 개시나 유지의 어려움으로 수면의 불만족을 야기한다.

수면무호흡증이 동반된 불면증(co-morbid insomnia and sleep apnea, COMISA)은 1976년 처음 언급되었는데, 당시 만성 불면증 환자의 10.7%에서 수면무호흡이 동반된 것으로 보고되었다[4]. 이후 큰 주목을 받지 못하다가 2000년대 이후 보다 활발히 연구가 진행되었으나[5,6] 불면증이나 OSA에 비해서는 미흡하였다. 최근 메타분석에 따르면, 불면증 환자의 29%는 무호흡-저호흡지수(apnea-hypopnea index, AHI) 15 이상이며, OSA 환자의 38%는 불면증 진단 기준을 만족하는 것으로 보고되었다[7]. 또한 한국 OSA 환자 29.2%가 임상적으로 유의미한 불면을 호소하는 것으로 확인되어[8] COMISA도 결코 드물지 않은 수면 질환임을 알 수 있다. 뿐만 아니라 OSA나 불면증을 단독으로 가지고 있는 환자에 비해 오히려 우울감과 같은 정신과적 증상을 더 빈번히 호소하며 수면의 질과 삶의 질 저하 또한 더 심한 것으로 나타나[8-12], COMISA 환자에 대한 보다 깊이 있는 이해와 연구의 필요성이 강조된다.

수면클리닉에 처음 내원한 환자가 호소하는 증상과 문진만으로는 OSA와 COMISA 두 질환의 구분이 모호할 수 있다. 특히 COMISA의 경우 OSA와 불면증의 특성을 모두 공유하며, 주 호소가 주간 졸음, 삶의 질 저하, 수면 개시나 유지의 어려움과 같은 여러가지 측면으로 나타날 수 있다[13]. 이에 환자가 본인의 수면 문제 중 어떤 측면에 더 중점을 두고 있느냐에 따라 임상 현장에서 첫 진료 시 COMISA 환자가 OSA 혹은 불면증을 단독으로 가진 환자로 오인될 가능성도 존재하여 더욱 면밀한 접근이 필요하다. OSA로 간주되어 불면에 대한 적절한 개입이 이루어지지 않거나 반대로 불면증 환자로 분류되어 수면다원검사(polysomnography, PSG)가 시행되지 않아 수면무호흡을 놓칠 가능성이 모두 존재하는 데, COMISA의 경우 인지행동치료와 양압기 치료가 모두 병행되어야 성공적인 치료로 이어질 수 있기 때문에[14-18] COMISA를 정확히 감별해 내는 것은 중요하다.

기존 한국 인구를 대상으로 한 연구에서 OSA, COMISA, 불면증 환자의 수면 구조 및 인식을 비교한 바 있고[19], COMISA의 임상적 특성과 위험요인을 분석하기도 하였으나[8] 보다 많은 환자수를 대상으로 인구사회학적 요인, 수면에 대한 주관적인 호소, 다양한 수면설문지 및 객관적 수면지표까지 포함한 종합적인 분석은 이루어지지 않은 실정이다.

이에 본 연구에서는 한국의 OSA와 COMISA 환자의 특성을 주관적, 객관적 지표를 모두 아울러 통합적으로 비교 분석하여 임상 현장에서의 두 질환에 대한 이해를 높이고 진단과 치료 전략 수립에 도움이 되고자 한다.

본 연구에서는 OSA와 COMISA 환자의 특성을 비교하여 두 질환군 간의 구별되는 특징을 확인할 수 있었다. COMISA군은 OSA군보다 불면증에 가까운 특성을 보이는데, 이는 인구사회학적 요소와 수면설문지를 통해 확인한 주관적인 수면에서부터 확연히 나타났다. COMISA군에서 OSA군보다 수면제의 사용과 동반 질환이 더 많고 카페인 섭취는 더 적었는데, 이는 수면의 문제를 호소하는 불면증 환자에서 관찰되는 양상과 유사하였다. 선행 연구에서 수면 문제가 있는 경우 그렇지 않은 경우에 비해 수면제를 더 많이 사용한다고 보고하였고, 고령에서도 수면의 질에 대한 불만족과 수면제 사용의 연관성이 보고된 바 있다[25]. 또한 동반 질환이 있는 경우에 건강한 경우보다 수면장애를 더 많이 호소하고[26], 만성 질환의 정도가 심할수록 수면의 질은 더 떨어진다고 보고하였다[27]. 카페인은 수면 잠복기를 증가시키고 수면 효율을 떨어뜨린다고 알려져 있으나, 수면의 문제를 호소하는 중년 여성에서 카페인 사용이 오히려 줄어든 것이 확인되기도 하였다[28,29]. 본인의 수면에 문제가 있다고 생각할 경우 수면의 질을 높이기 위한 행동에 더 적극적으로 참여한 결과라고 여겨진다. COMISA군에서 OSA군에 비해 학력이 더 낮고 무직이 더 많은 것으로 확인되었는데, 이는 COMISA군에서 수면의 질을 주관적으로 더 낮게 평가한 것과 연관할 수 있겠다. 앞선 연구에서 학력이 높은 군에 비해 낮은 군이 수면의 질을 더 낮게 보고하였고[30,31], 수면에 대한 불만이 많은 것으로 나타났는데, 이들이 정신사회적 스트레스가 더 많고 수면 환경과 불규칙한 생활 패턴이 영향을 미칠 것으로 분석하였으며[32] 한국 성인에서도 학력이 낮은 경우 주관적인 건강 상태에 대해 더 나쁘게 보고한다고 확인된 바 있어 위의 결과를 뒷받침한다[33]. 수면설문지를 통해 확인하였을 때, 불면증의 주요 증상인 수면의 개시와 유지에 있어 COMISA군에서 OSA군에 비해 더 많은 어려움을 호소하는 것으로 나타났다. 또한 COMISA군에서 OSA군에 비해 ESS가 유의미하게 높으면서 임상적으로 의미 있는 주간 졸음을 호소하였고 PSQI로 본 주관적 수면의 질도 더 낮았는데 이전 연구에서도 COMISA 환자의 경우 OSA 환자에 비해 주간 기능의 저하와 삶의 질 저하가 더 심한 것으로 보고하였다[13]. 또한 우울감도 COMISA에서 OSA 보다 더 높게 나타나, OSA보다 COMISA 환자에서 우울감을 더 호소한다는 선행 결과와도 일치한다[6,9,13].

대표적인 수면무호흡증의 증상인 코골이와 관찰된 수면 무호흡을 비롯하여 객관적인 수면 지표 중 수면 무호흡 관련 지표인 AHI, ODI, 최저산소포화도 모두 OSA에서 COMISA에 비해 그 정도가 심한 것으로 나타났다. 총각성지수와 호흡각성지수 모두 OSA에서 더 높아, OSA의 각성을 비롯한 수면 문제는 수면 무호흡-저호흡에서 기인하며 이에 국한된다고 해석할 수 있겠다. COMISA는 OSA에 비해 수면 잠복기가 더 길고, 수면 효율은 더 낮으며 WASO는 높아 수면의 분절이 더 심한 수면 패턴을 보였다. 선행 연구에서도 COMISA에서 OSA에 비해 WASO가 길어지며 수면 효율은 떨어지거나[34] 수면 잠복기가 더 길고 수면 효율이 더 낮아지는 양상이 확인된 바 있다[8]. 총각성지수는 OSA에서 더 높았으나 자발각성지수는 COMISA에서 유의미하게 더 높은 것으로 확인되어, COMISA에서의 수면 분절과 빈번한 각성은 불면증과 유사하게 과각성 및 낮아진 각성 역치(arousal threshold)가 영향을 미칠 가능성도 고려해볼 수 있다. 종합할 때 COMISA 환자의 수면 패턴은 수면의 분절과 수면 효율 저하, 이에 따른 수면의 질 저하로 요약할 수 있겠다.

OSA와 COMISA 두 군 간 수면에 대한 인식도 반대되는 양상을 확인할 수 있었다. OSA 환자군은 본인의 수면에 대한 걱정과 치료에 대한 요구도가 모두 COMISA보다 낮은 경향을 보였다. 주관적으로 추정한 총수면시간과 수면잠복기를 확인하였을 때도 유의미한 차이를 보였는데, OSA보다 COMISA군에서 추정 총수면시간은 낮게, 수면 잠복기는 높게 보고하였으며, OSA군은 실제 총수면시간에 비해 추정 총수면시간을 길게 예상한 반면 COMISA군은 추정 총수면 시간을 실제보다 더 짧게 예상하였다. 이를 종합하였을 때 전반적으로 COMISA군은 본인의 수면 문제에 대해 더 민감하며, 수면의 질을 실제보다 더 낮게 평가하는 방향의 수면 불일치(sleep discrepancy)를 보이나 그에 반해 OSA는 본인의 수면 문제에 대한 통찰력(insight)이 부족한 상태로 두 군 간 차이를 보였다. 이는 선행 연구와 상통하는 결과로, OSA 환자[35]와 COMISA [19] 환자에서의 수면 불일치가 보고된 바 있으며, 주관적인 수면 문제에 대한 인식이 불면증에서 가장 높고, COMISA가 그 뒤를 잇고, OSA에서는 인식이 가장 낮았던 것과도 연관된다[19]. 또한 본 연구에서 OSA 환자의 평균 AHI가 40 이상으로 확인되었는데, 이와 같이 AHI≥30인 중증의 한국인 OSA 환자에서 본인의 수면 시간을 과대평가한다고 보고한 바도 있다[36]. 특히 중증 수면무호흡 환자일수록 수면에 대한 과대평가와 통찰력 부족이 관찰되었는데, 이는 인지기능의 저하가 영향을 미친 결과라고 가정하고 있으며[37], 인지 관련 활동을 하는 동안 배경파의 저하와 느린 반응으로 설명하고 있다[38].

이와 같이 수면 무호흡-저호흡이라는 주된 특성을 공유함에도 COMISA와 OSA는 오히려 상반되는 측면들을 보여 임상적으로도 두 질환에 대해 각각 접근을 달리 할 필요가 있겠다. COMISA 환자가 수면 클리닉에 방문할 때 그들의 주관적인 호소 내용은 불면증으로 착각할 가능성이 존재하며, 이에 PSG는 시행되지 않아 수면무호흡에 대한 치료는 간과될 수 있다. COMISA 환자의 주관적인 수면에 대한 인식은 OSA 보다는 불면증 환자에 가깝기 때문에, 단순히 수면무호흡을 해결해주는 것에서 중재가 그친다면 이후의 수면에 대한 주관적인 만족도는 낮을 것이다. 이는 결과적으로 양압기치료에 대한 순응도를 떨어뜨리게 되는데, 수면무호흡이 해결하지 않고 지속될 경우에는 심혈관계 질환을 비롯한 질병의 위험도가 올라가게 된다. 특히 연구에 따르면 COMISA가 심근경색, 뇌졸중, 심부전 등의 주요 심혈관계 질환의 발생을 높인다고 보고되었으며[39], OSA나 불면증에 비해서도 심혈관계 위험을 더 높이는 것으로 확인되었다[40]. 이에 COMISA 환자에서의 적절한 양압기 치료도 간과할 수 없다. 또한 COMISA 환자에서 OSA 환자에 비해 우울, 불안감 및 신경인지기능, 수면, 삶의 질 저하가 더 심한 것으로 보고되기에[8-12] 불면 증상에 대한 적절한 개입과 치료도 요구된다. 실제 COMISA 치료에 있어 인지행동치료와 양압기 치료의 병행의 중요성이 강조되는데, 이를 통해 ISI는 낮아지고 양압기 사용의 순응도는 높아지는 효과가 있다고 보고되고 있다[15,18]. 불면 증상에 대해 적절한 약물의 사용도 필요할 수 있는데, 수면무호흡을 악화시키지 않으면서 양압기 순응도도 높일 수 있는 약물로 비-벤조디아제핀계(non-benzodiazepine) 약물인 esozopiclone 등이 추천되고[41], 불안이나 우울 증상이 동반된 경우 doxepine이나 trazodone 또한 고려 가능하다[42]. 이렇게 COMISA 환자에서는 장기적인 관점에서 수면의 질을 종합적으로 높이면서 동시에 양압기 순응도를 높이는 방향의 중재가 필요하다. 반대로 OSA 환자의 경우 주관적인 수면에 대한 불편감이 낮고 본인의 수면 문제에 대한 인식이 부족하기 때문에 PSG에서 확인된 객관적인 수면 지표와 수면무호흡 지표에 대한 충분한 설명이 필요하겠다. 특히 OSA는 잘 알려진 심혈관계, 신경인지기능 저하, 교통사고 증가, 기상성 두통의 위험 인자이므로[43] 이러한 위험성을 이해시키고 장기적으로 순응도를 높이는 방향의 접근이 필요할 것이다.

본 연구의 한계점은 다음과 같다. 첫째, PSG를 1차례만 시행하여 이 결과를 활용하였기에 평소의 습관적 수면(habitual sleep)이 충분히 반영되지 않았을 가능성이 존재한다. 둘째, 본 연구는 후향적 연구로, 단일 기관 자료에 기반하였고 인구 구성이 두 군 모두 남성에 다소 편중되어 있다. 이에 본 연구 결과를 일반화하여 적용하기에 한계점이 존재할 것으로 보이며 추후 여성 및 다기관 데이터를 더 수집하여 검증할 필요성이 있겠다.

결론적으로, 본 연구는 한국인 성인을 대상으로 OSA와 COMISA의 임상적, 주관적, 객관적 특성을 통합적으로 비교하여 두 질환군 간의 뚜렷한 차이를 확인하였다. 기존 연구에서는 비교적 자세히 다루어지지 않았던 인구사회학적 요인에서부터, COMISA 환자에서는 불면증적 양상과 주관적 수면 불편감이 두드러졌으며, 객관적 수면 구조의 분절과 낮은 수면 효율도 함께 관찰되었다. 반면, OSA 환자는 무호흡 관련 지표와 각성지수가 더 높았으나 자신의 수면 상태를 실제보다 과대평가하는 경향을 보여 주관적, 객관적 수면 지표 간 불일치가 관찰되었다. 이러한 결과는 두 환자군에 대한 평가와 치료 전략이 달라야 함을 시사하며, 특히 COMISA에서는 인지행동치료와 양압기 치료를 포함한 다면적 접근을 고려할 필요가 있다.