수면은 우리 몸의 항상성과 면역기능 및 기억에서 다양한 역할을 수행하고 있다[1,2]. 따라서 정상적인 수면을 어렵게 하는 수면장애들은 환자에게 신체 및 정신 질환, 인지기능 장애 등을 일으킬 수 있다. 대표적인 수면질환인 만성불면장애의 유병률은 전체 인구의 약 10%에 달하며, 진단된 환자의 대략 90%에서 우울장애와 불안장애를 포함한 정신장애, 고혈압, 관상동맥병, 심부전과 2형 당뇨병과 같은 동반질병을 가지고 있다고 알려져 있다[3]. 또한, 세계적으로 증가 추세에 있는 수면무호흡증은 만성질환과의 관련성에 대하여 연구가 가장 활발히 진행된 수면장애로, 한 코호트 연구에서는 수면무호흡증으로 진단받은 환자의 63%에서 이미 진단 당시 2개 이상의 만성질환을 가지고 있었다[4].

이러한, 만성질환과 수면의 밀접한 관계가 알려지면서 일반인들이 수면에 관심을 갖게 되었고, 2018년 7월부터 국내에서 국민건강보험이 부분적으로 수면장애의 진단과 치료를 위해 시행하는 수면다원검사의 지원을 시작하면서 국내 수면다원검사의 처방 건수는 더욱 가파르게 증가하고 있다[5,6]. 또한, 수면장애의 동반질환에 대한 연구들이 축적되어, 수면무호흡증과 관련된 다양한 만성 질환들의 치료 및 평가 가이드라인에[7,8] 수면다원검사의 중요성이 언급되면서, 수면다원검사의 양적인 증가뿐 아니라, 검사를 시행 받는 환자들의 중증도도 동반된 질환으로 인해 증가하고 있다[9].

수면다원검사는 환자의 신체에 전극을 부착하여 다양한 신경생리신호를 기록하는 비침습적인 검사이지만, 낮 시간에 비해 의료 인력이 상대적으로 부족한 저녁 시간 동안 환자의 하루 밤 수면을 오랜 시간에 걸쳐 기록해야 하기 때문에, 발생 가능한 안전사고에 대한 대비가 필요하다. 또한, 수면장애 중 수면다원검사 시행 비율이 가장 높은 수면무호흡증은 심장 돌연사(sudden cardiac death)와 관련이 있으며[10], 수면무호흡증 환자에서 심장 돌연사의 발생 가능성이 가장 높은 시간대는 일반인과 달리 수면다원검사가 진행되는 자정부터 새벽 6시이므로[11], 검사자는 검사 중 안전사고의 가능성을 항상 염두에 두어야 한다.

하지만, 수면다원검사는 과거부터 심전도 검사와 비슷한 정도의 위험 요소를 가지고 있는 것으로 치부되어 현재까지도 안전사고와 관련된 연구가 많이 부족하다[6,12]. 특히, 국내에서 발표된 연구는 수면다원검사 중 발생한 안전사고에 대한 증례 보고를 제외하고는 전무한 실정이다[13]. 그러므로, 본 연구에서는 현재 수면의학을 연구하고, 수면장애 환자를 진료하고 있는 전문가들을 대상으로 설문 조사한 결과를 정리하여 수면다원검사 중 발생할 수 있는 안전사고에 대한 인식 및 대비 현황을 알아보았다. 나아가서 관련 연구가 부족하여 아직 기준이 명확하지 않은 수면다원검사 중 응급상황에 대한 전문가의 견해를 정리하고 고찰하고자 한다.

설문에 참여한 35명의 전문가들은 대부분 상급종합병원에 근무하고 있었고(Fig. 1), 1년에 48건에서 1,600건(중앙값=300건/년)의 수면다원검사를 시행하였다. 또한, 전문가들은 모두 수면다원검사 중 발생할 수 있는 안전사고에 대한 가이드라인 제정의 필요성에 대해 공감을 하고 있었다.

본 조사 결과를 통해 저자들은 수면다원검사 중 발생할 수 있는 응급상황 대비의 중요성에 대해서 설문에 참여한 모든 수면전문가들이 동의하고 있음을 알 수 있었다. 하지만, 실제 검사실에서의 응급상황에 대한 준비는 충분하지 않았다(Table 1). 그 이유는 빠르게 증가하고 있는 수면다원검사 건수에 비해 국내에서 “수면다원검사 중 안전사고”에 대한 용어 정의 확립 및 관련 연구가 제대로 시행되지 않아, 국내 실정에 맞는 가이드라인 또는 검사실 인증기준의 부재 때문으로 생각된다. 미국수면의학회(American Academy of Sleep Medicine, AASM)는 인증을 위한 시설기준에 심폐기능, 신경과, 정신과 관련 응급상황 뿐 아니라, 화재나 날씨 등을 포함하는 검사환경으로 인한 응급상황에 대한 대책을 문서화하여 보관해야 한다는 내용을 포함시키고 있다[15]. 또한, 검사기관은 최소한 심폐기능과 관련된 응급상황에 대한 대처 훈련을 매년 시행해야 하며, 최소 5년 마다 검사와 관련하여 발생할 수 있는 안전사고의 위험을 분석하고 이를 문서화해야 한다.

하지만, 미국의 의료 환경과 달리 의원급 수면검사실이 많은 국내에서 미국과 같은 잣대를 적용하는 것은 자칫 지나칠 수 있다[5]. 본 조사에서 실제로 수면다원검사 도중 원내 심폐소생술팀이나 신속대응팀의 호출을 경험하였던 전문가는 4명(11.43%)에 불과하였고, 대부분 심장관련 질환이 원인이었다(Table 1). 그러므로, 국내에서는 안전사고 발생 가능성이 높은 환자군들의 안전을 보장하기 위해 수면다원검사를 시행하기 전 환자의 과거력을 조사하여 동반질환의 중증도에 따라 일부 환자들을 야간 안전사고에 대응이 가능한 검사실로 전원하는 체계가 필요할 수 있겠다. 본 설문에 참여한 전문가들 중 32명(91.43%)이 환자의 안전을 위해 수면다원검사 시행 전 과거력에 대한 설문조사의 필요성에 동의를 하였다(Fig. 2). 낙상사고와 관련한 설문에서는 병원 규모에 따라 차이를 보였는데, 고령이나, 중증 환자의 비율이 높을 것으로 생각되는 상급종합병원에서 근무하는 전문가들이 종합병원 이하의 기관에서보다 수면다원검사 중 낙상사고를 더 많이 경험하였고, 검사 시행 전 낙상에 대한 설문조사의 필요성을 더욱 공감하였다(Fig. 2). 환자의 과거병력을 조사할 때 포함되어야 할 내용에 대한 설문에서는 전문가들은 병원 규모와 상관없이 이전 연구에서 수면다원검사 중 발생한 안전사고와 가장 연관성이 높았던[6,12] 심뇌혈관질환과 폐질환 관련 내용을 가장 많이 선택하였다(Table 2). 또한, 설문조사 중 추후 안전사고와 관련된 가이드라인에서 기준 마련이 필요하다고 생각되는 항목들을 물어봤던 질문에서도 전문가들은 산소 포화도, 부정맥, 허혈성 심장질환 순으로 심폐기능과 관련된 내용을 가장 많이 선택하였다.

수면다원검사에서 생체 신호를 기록하는 요소들 중 심전도는 수면판독과 직접적인 관련이 없어 다른 요소들보다 모니터 방법이나 해석의 표준화에 시간이 걸렸지만, 수면장애와 심장질환의 관계에 대한 연구에서 큰 역할을 하였다[16]. 대표적으로 수면무호흡증은 심장부정맥과 관련이 깊어, 수면다원검사를 시행받은 수면무호흡증 환자들 중 18%-48%에서 부정맥이 보고되고 있다[17,18]. Guilleminault 등[18]이 400명의 수면무호흡증 환자를 대상으로 수면 중에 24시간 홀터모니터(24 hr-Holter monitoring)를 시행하였을 때, 가장 흔하게 보고된 부정맥은 조기심실수축(75명)과 동정지(43명)였다. 본 설문에서도 전문가들은 조기심실수축(16명, 72.73%)을 가장 흔하게 경험했다고 답하였고, 동정지는 8명(36.36%)이 보고하였다(Table 3). 수면무호흡증과 관련성이 잘 알려져 있는 심방세동[19]도 조기심실수축과 함께 가장 많은 전문가들(16명, 72.73%)이 경험하였다고 응답하였다(Table 3). 수면무호흡증 환자에서 수면다원검사 도중 부정맥이 발견될 가능성은 수면무호흡증의 중증도에 따라 증가하므로[20], 심한 수면무호흡증 환자일수록 검사자는 부정맥의 발생 가능성을 생각해야 한다.

미국수면의학회 판독 매뉴얼(AASM scoring manual version 3)의 심장사건에 제시된 부정맥 중 서맥(bradycardia)은 30초를 초과하는 시간 동안 분당 40회 미만의 박동수를 보이는 것으로 정의하고 있고, 심장무수축(asystole)은 수면 중 3초를 초과하는 시간 동안 심장무수축이 지속될 때로 정의하고 있다[21]. 이들 대부분은 증상을 동반하지 않고, 특히 젊은 사람 또는, 운동 선수에서 수면 시 더욱 잘 관찰될 수 있으며, 수면 무호흡증 환자에서 무호흡사건(apneic episode)동안 잘 나타난다[22]. 그러므로, 양압기 치료로 서맥과 심장무수축 횟수가 감소하고, 심혈관 관련 예후가 호전되기 때문에, 주간 증상이 없는 경우, 박동기 삽입등 적극적인 치료는 대부분의 부정맥 가이드라인에서 권고하고 있지 않다[22,23]. 또한, 관련연구가 충분하지 않아 수면다원검사 중 야간 서맥과 심장무수축이 어느 정도일때 응급상황으로 판단할 수 있는지 기준이 모호하다. 문헌 상 수면다원검사 도중 심장무수축은 최장 13초까지 보고되어 있고[18], 서맥은 분당 21회까지 보고되어 있다[24]. 이에 대해서 설문에 참여한 전문가들 중 가장 많은 전문가들이 5초 이상의 심장무수축과 분당 35-40회의 서맥을 보일 때는 검사 중 환자의 활력징후 확인이 필요하다는 의견을 주었다(Fig. 3). 정확한 기준을 제시하기 위해서는 추후 전향적인 다기관 연구가 필요하겠다.

폐기능과 관련한 수면다원검사 요소 중, 무호흡 지속시간과 산소포화도는 검사자가 환자를 모니터링할 때, 환자의 활력징후 확인 필요 여부의 기준이 될 수 있지만 역시 관련 연구가 부족하다. 미국수면의학회에서는 본 설문조사와 마찬가지로 무호흡지속시간이 2분을 초과할 때 심폐기능과 관련한 응급상황으로 제시하고 있지만, 산소포화도에 대한 기준은 언급하지 않았다[25]. 수면무호흡증 환자에서 무호흡이 심장에 주는 영향은 구조적인 재형성과 전기적인 재형성을 모두 동반하는 만성적인 효과와 주로 전기적인 재형성에 영향을 주는 급성 효과로 나눌 수 있다[26]. 무호흡 지속시간이 길어질수록, 바로 발생하는 전기적인 재형성은 심방의 유효불응기(effective refractory period)를 감소시켜 심방세동의 발생 위험을 높인다. 또한, 수면무호흡증의 동물 모델에서 날숨에서 2분 동안 호흡기를 멈추었을 때 심방세동이 유발되었다는 보고는 수면다원검사 중 2분 이상 무호흡이 지속되었을 때는 검사자가 적어도 환자의 활력징후 확인이 필요하다는 근거가 될 수 있다[27].

산소포화도의 감소 또한, 밤 중에 심방세동의 발생에 영향을 줄 수 있다. 수면무호흡증으로 인한 야간저산소혈증은 심방세동의 위험인자로 널리 알려져 있는데[28], 수면다원검사 중 심방세동 발생 당시의 산소포화도 변화에 대한 보고는 드물어 역시 응급상황에 대한 기준을 정하기는 어렵다. 비록 야간두근거림을 주소로 내원한 수면무호흡증 환자에서 당일 검사 중 환자의 산소포화도가 가장 낮은 71%일 때 심방세동이 발생했다는 보고가 있었지만[29], 본 조사의 전문가들은 이 보다 낮은 65% 미만의 산소포화도를 보일 때를 응급상황의 기준으로 가장 많이 선택하였다(Fig. 4B). 또한, 수면무호흡증에서 만성폐쇄성폐질환이 7.6%-55.7%까지 동반될 수 있기 때문에[30] 과거에 폐질환을 진단받은 적이 없더라도 만성폐쇄성 폐질환의 위험인자가 많은 환자의 경우 검사 동안 산소포화도의 변화를 주의깊게 관찰할 필요가 있다.

과거에 일부 수면 전문가들은 수면다원검사를 위해 병원에 내원하는 환자들이 상대적으로 건강한 그룹이기 때문에, 검사 도중 안전사고가 발생할 가능성이 낮다고 생각하였으며, 실제로 이를 뒷받침하였던 연구 결과들도 있었다[6,12]. 2004년도와 2013년도에 각각 외국에서 시행된 다기관 전향적 연구와 코호트 연구에서 보고한 수면다원검사 중 발생한 안전사고 발생비율은 각각 0.35%와 0.16%이었다[6,12]. 게다가 대부분의 환자들은 안전사고와 관련하여 입원이 필요하지 않은 가벼운 증상들을 호소하였다. 하지만, 수면클리닉에 내원하는 환자들의 동반질환 중증도는 시간이 지날수록 계속 증가하고 있다. Colaco 등[9]이 단일 수면센터에 2005년부터 2015년까지 10년 동안 수면다원검사를 시행한 43,780명의 환자들을 대상으로 Charlson index를 통해 동반질환의 중증도의 변화를 조사했던 연구에서는 수면다원검사를 시행 받은 환자들의 동반질환 중증도는 매년 3.1%씩 증가하였고, 그에 맞춰 수면다원검사의 복잡도도 증가하는 것을 확인하였다. 특히, 수면무호흡증과 관련이 깊은 비만으로 인한 초과사망률이 시간이 지날수록 증가한다는 보고가 있어[31], 앞으로 우리가 만나게 될 수면질환 환자들은 과거와 동반질환의 중증도 측면에서 많이 다를 것이다. 따라서, 수면다원검사를 받는 환자의 안전을 보장할 수 있는 문서화된 계획과 훈련 등 대비책이 반드시 필요하다.

본 조사에 참여한 전문가들은 대부분 상급종합병원에 소속된 신경과 전문의이므로, 향후에 국내의 전반적인 의료 상황을 반영한 수면다원검사 가이드라인을 만들기 위해서는, 다양한 진료과를 포함한 다기관 연구를 통하여, 수면다원검사 중 안전사고에 대한 현황을 파악할 필요가 있겠다. 또한, 수면다원검사를 시행 받는 환자들을 동반질환 중증도에 따라 분류하고, 응급상황에 대처할 수 있는 상급병원 배정 기준에 대한 논의가 필요하다. 수면다원검사 도중 검사를 잠시 중단하고 환자의 활력징후를 확인해야 하는 기준에 대해서는, 본 조사에 참여한 전문가들이 대부분 동의하였던 산소포화도와 무호흡기간, 부정맥을 포함한 심폐기능과 관련된 내용들이 추후 가이드라인 제정 시에 논의되어야 하겠다.

결론적으로 본 조사를 통해, 국내의 수면 전문가들의 안전사고에 대한 인식이 높다라는 것을 확인할 수 있었지만, 이에 대한 구체적인 가이드라인은 현재 전무하다. 수면중인 환자는 증상을 인지하지 못할 수도 있어, 검사자의 생체신호 확인이 응급상황에 대한 유일한 단서가 될 수도 있기 때문에, 수면다원검사 중 안전사고 관련 기준의 확립은 중요하다. 향후 수면다원검사 중 안전사고에 대해 다기관 조사를 시행하여 국내에서의 정확한 발생 건수 및 현황을 파악하고, 이를 바탕으로 구체적인 안전사고 가이드라인 완성을 위한 다각적인 접근이 필요하겠다.