Encouraging Continuous Positive Airway Pressure Adherence With Personalized Strategies

Address for correspondence Chang-Ho Yun, MD, PhD Department of Neurology, Seoul National University Bundang Hospital, 82 Gumi-ro 173beon-gil, Bundang-gu, Seongnam 13620, Korea Tel: +82-31-787-7469 Fax: +82-31-787-4059 E-mail: ych333@gmail.com

Received March 28, 2023 Revised April 11, 2023 Accepted April 14, 2023

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Abstract

Objectives

This study aimed to elucidate whether a comprehensive intervention focusing on individual characteristics could enhance adherence to Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) in patients with Obstructive Sleep Apnea (OSA).

Methods

We conducted a single-arm, pilot intervention study, recruiting participants aged ≥20 years with suspected OSA. All participants underwent split-night polysomnography and received standardized CPAP treatment. We identified five categories of factors contributing to poor CPAP adherence: mouth breathing, high CPAP pressure causing sleep initiation difficulties, bradypnea or hyperpnea before sleep onset, postarousal central apnea, and nasal dryness and obstruction. We objectively measured CPAP adherence data at 1, 3, 6 and 12 months after a comprehensive intervention targeting individual characteristics. We analyzed the trends in CPAP adherence rates over 1 year.

Results

A total of 48 participants (74.0% males; 56.9±13.9 years old) were followed up for 12 months. CPAP adherence rate was 77.1% at 1 month; declined to 60.4%, 39.6%, and 31.3% at 3, 6, and 12 months, respectively. There was no significant difference in demographic and psychological factors, sleep-related symptoms, and sleep characteristics between the adherence and the non-adherence groups. Low body mass index was an independent risk factor affecting CPAP adherence (odds ratios 0.78, p=0.04).

Conclusions

Although our study did not yield significant improvements in CPAP adherence through the comprehensive intervention that targeted individual characteristics, it is significant because it attempted to provide a multidimensional approach to intervention, rather than targeting a single aspect, in promoting CPAP adherence.

Keywords: Obstructive sleep apnea, Continuous positive airway pressure, Compliance, Intervention

서 론

폐쇄성수면무호흡증(obstructive sleep apnea)은 수면 중 반복적인 상기도의 부분적 혹은 완전한 폐쇄로 잦은 수면분절, 저산소증, 교감신경계의 활성화를 동반하는 호흡 관련 수면 장애 중 가장 흔한 질환이다. 폐쇄성수면무호흡증은 만성피로, 주간졸음, 집중력 저하를 유발할 뿐만 아니라, 고혈압, 대사증후군, 치매, 심뇌혈관질환의 원인이 되기 때문에 조기 진단 및 적절한 치료가 매우 중요하다.

지속적상기도양압술(continuous positive airway pressure)은 폐쇄성수면무호흡증의 표준치료(gold standard)이며, 지속적상기도양압술 사용으로 주간졸음 개선, 삶의 질 향상, 혈압과 혈당의 저하 등을 기대할 수 있고, 장기 치료 시 중증 폐쇄성수면무호흡증 환자에서 심혈관질환의 발생률을 감소시킬 수 있다. 그러나 적정압력측정검사 후 지속적상기도양압술 치료를 수용(acceptance)하지 않고 거부하는 비율이 폐쇄성수면무호흡증 환자의 8%-15%이며, 하룻밤에 4시간 이상 지속적상기도양압술을 사용한 일수가 전체 사용 기간 중 70% 이상인 경우를 순응도(adherence)라고 정의하였을 때, 최소 50% 이상의 환자가 치료 시작 후 1년 이내에 지속적상기도양 압술 사용을 중단한다[1].

지속적상기도양압술의 순응도 저하와 관련된 요인은 낮은 소득 수준, 높은 무호흡저호흡지수(apnea-hypopnea index, AHI), 지속적상기도양압술에 대한 지인들의 부정적 경험 등이 있다[2]. 피부자극, 입마름, 코막힘, 공기누출은 지속적상기도양압술 사용에 불편감을 초래하지만 순응도와는 뚜렷한 상관은 없다는 보고가 있다[3]. 지속적상기도양압술에 대한 순응도는 기술적 문제 외 심리적, 동기적 측면에 따라서도 달라질 수 있으며, 특히 폐소공포증(claustrophobia), D-성격유형(distressed personality type), 낮은 자기효능감(self-efficacy)이 관련이 있다[3,4].

지속적상기도양압술의 순응도 향상에 효과적인 방법은 아직까지 없으나, 여러 방법이 시도되고 있다. 마스크 관련 부작용 중 특히 비강건조, 입마름 등을 경감하기 위해 가온, 가습이 가능한 지속적상기도양압술 사용을 권고하고, 압력 관련 불편함 해소를 위한 호기압 완화(expiratory pressure relief) 모드를 적용해 볼 수 있다. 원격모니터링(telemonitoring)으로 지속적상기도양압술의 순응도에 영향을 미칠 수 있는 인자를 조기 발견하여 빠른 의료 서비스를 제공하는 시도를 하고 있다. 최근 영국에서 이루어진 연구에서 압력 조절, 올바른 마스크 착용 교육 및 종류별 마스크 제공, 가습 조절 등 4-6주간 원격모니터링을 시행했을 시 대조군에 비해 지속적상기도양압술 적용 후 30일째 지속적상기도양압술의 순응도가 높고 평균 사용량이 많음을 확인하여 원격모니터링을 통한 피드백이 지속적상기도양압술의 순응도 향상에 잠재적인 역할을 할 수 있음을 보여주었다[5]. 지속적상기도양압술의 순응도 향상을 위한 기술적 문제 해결뿐 아니라 심리적, 동기적 측면에서 개입하려는 노력도 이루어지고 있다. 수면무호흡증을 치료하지 않을 시 발생하는 부정적인 결과, 수면무호흡증을 치료 시 동반되는 합병증의 개선 등의 지식 전달을 통한 자기효능감 향상으로 수면무호흡증 치료에 대한 동기개입(motivational intervention) 시 지속적상기도양압술의 순응도 향상에 효과적일 수 있다[3]. 하지만 환자마다 지속적상기도양압술의 순응도에 영향을 미치는 요인이 다르고, 여러 요인들이 복합적으로 작용할 수 있기 때문에 환자 개인 특성에 따라 다각도의 포괄적 맞춤형 중재가 필요하다. 따라서 본 연구에서는 환자 개인 특성에 따른 포괄적 개별 맞춤형 중재 시 지속적상기도양압술의 순응도에 미치는 영향을 확인하고자 한다.

방 법

연구 대상

본 연구는 2020년 6월부터 2020년 12월까지 분당서울대학교병원 신경과 수면클리닉을 내원한 환자 중 임상적으로 수면무호흡증이 의심되는 만 20세 이상 성인을 대상으로 전향적으로 등록하여 1년간 추적 관찰하였다. 환자 제외 기준은 다음과 같다: 1) 수면다원검사에서 무호흡-저호흡지수(AHI)가 5 미만; 2) 보조산소가 필요한 수면호흡장애; 3) 중추성수면무호흡증; 4) 뇌졸중, 뇌전증, 외상성 뇌손상 등 주요 신경계 질환 과거력; 5) 우울증, 조현병 등 전신질환 과거력; 6) 호흡항상성 및 혈역학 변화에 취약한 순환기, 호흡기, 신장, 간 질환 과거력. 제외 기준에 해당하지 않으며 본 연구에 동의한 환자를 최종 대상으로 선정하였다. 원자료는 자료 수집에 대한 사전 동의를 받고 서면 질문지를 통해 수집되었으며 본 연구에 사용된 연구기준, 방법 및 평가는 분당서울대병원 윤리위원회의 승인을 받아 진행하였다(IRB No. 06-2020-0089).

다섯 가지 영역 범주화 및 포괄적 맞춤형 중재

대상자들을 지속적상기도양압술의 순응도에 영향을 미칠 수 있는 다섯 가지 영역으로 범주화 하여 개인별 특성을 확인하였고, 다섯 가지 범주화는 다음과 같이 구성되었다: 1) 구강호흡; 2) 높은 양압에 의한 입면 지연; 3) 지속적상기도양압술 적용 시 입면 전 저호흡 및 과호흡; 4) 각성 후 중추성무호흡; 5) 비강건조 및 코막힘. 각각의 정의는 다음과 같다. 육안적으로 구강 호흡이 확인되고 온도센서(thermistor)에서 기류 제한(flow limitation)이 있으나 respiratory inductance plethysmography에서 역설호흡(paradoxical breathing)이 관찰되지 않을 때 구강 호흡으로 분류하였다. 지속적상기도양압술 적용 시 최소 1시간 이상 수면을 취하지 못할 시 높은 양압에 의한 입면 지연으로 정의하였다. 또한 지속적상기도양압술 적용 시 호흡수가 12회 미만으로 감소하면서 열전도센서에서 호흡진폭이 커질 때 저호흡 및 과호흡으로 정의하였다. 뇌파에서 각성이 확인되고 10초 이상 무호흡시간 동안 호흡노력이 없는 중추성무호흡이 확인될 때 각성 후 중추성무호흡으로 정의하였다. 비강건조 및 코막힘은 지속적상기도양압술 적용 후 환자가 비강건조 및 코막힘을 호소하는 경우 정의하였다. 구강 호흡 시 호기압 완화 모드를 적용하여 호기 동안 가해지는 양압을 낮추어 호기 저항을 줄여 중재하였고, 높은 양압에 의한 입면 지연 시 시작 압력을 적정 압력보다 낮추어 시간 간격을 두고 천천히 적정 압력까지 올려주는 기능인 램프(ramp) 모드를 적용하였다. 지속적상기도양압술 적용 시 답답함, 불안감 등으로 과호흡 발생 시 지속적상기도양압술 적용 전 복식 호흡으로 심리적 안정을 취하게 하고 수면 전 10분 이상 지속적상기도양압술 적용하여 높은 양압에 적응하도록 하였다. 각성 후 중추성무호흡 발생 시 흡기용적에 기능적 사강(functional dead space)을 늘려 이산화탄소 재호흡을 통해 불안정한 호흡을 안정시키는 enhanced expiratory rebreathing space를 적용하였다. 비강건조 및 코막힘을 호소 시 생리식염수로 비강세척 시행 및 일시적 스테로이드 비강 분무제 사용을 교육하였다. 대상자들은 다섯 가지 영역 중 해당되는 영역 모두를 포괄하는 개별 맞춤형 중재와 함께 지속적 상기도양압술 적용 후 1개월째, 3개월째, 6개월째, 1년째 수면 클리닉에 내원하여 추적 관찰하였다.

설문지 평가

수면무호흡증 선별검사로 베를린설문지(Berlin Questionnaire)를 사용하였고, 주간졸음 및 주관적 수면의 질을 측정하기 위해 각각 엡워스졸음척도(Epworth Sleepiness Scale), 피츠버그 수면의 질 지수(Pittsburgh Sleep Quality Index)를 사용하였다. 우울장애 및 불안장애 선별 도구로 각각 주요 우울 장애 척도(Patient Health Quesionnaire-9), 범불안 증상 척도(Generalized Anxiety Disorder-7)를 사용하였으며, 피로도를 측정하기 위해 피로 중증도 척도(Fatigue Severity Scale)를 사용하였다. 지속적상기도양압술의 순응도에 영향을 줄 수 있는 동기적 인자를 파악하기 위해 수면무호흡증에 대한 자기효능감 평가 척도(Self-efficacy measure for sleep apnea)를 사용하였다[6]. 이는 사회 인지적 모델(social cognitive model)을 기반으로 지속적상기도양압술의 순응도를 예측하는 설문지로 위험도인지(risk perception), 결과예측(outcome expectances), 치료에 대한 자기효능감(treatment specific self-efficacy)의 세 가지 하위영역으로 구성되어 있다. 문항은 총 26개로 4점 Likert 척도로 평가하며 총점이 높을수록 각 하위영역마다 수면무호흡증에 따른 위험도 인지능력이 높고, 지속적상기도양압술 사용 시 결과예측력이 높고, 지속적상기도양압술 사용 시 치료에 대한 자기효능감이 낮다는 것을 의미한다[7].

수면무호흡증에 대한 표준화된 교육

본 연구에 참여한 환자들에게 한 명의 훈련된 수면전문의가 수면무호흡증의 원인, 병태생리, 진단 방법, 합병증, 치료 방법, 치료 효과에 대한 전반적인 정보 제공 및 지속적상기도 양압술 사용방법, 부작용 등을 포함하는 15분 분량의 표준화된 교육 프로그램을 개별적으로 제공하였다.

야간수면다원검사

수면무호흡증의 평가 및 적정압력 측정을 위해 분할수면다원검사(split-night polysomnography)로 진행되었고 COMET-PLUS (Grass Technologies, West Warwick, RI, USA) 프로그램을 사용하였다. 분할수면다원검사는 하루 저녁의 검사 시간만 소요되기 때문에 검사 대기 시간의 단축뿐 아니라 의료 비용 절감 및 환자 부담 감소의 장점이 있으며[8], 중등도(moderate) 내지 중증(severe) 수면무호흡증에서는 표준수면 다원검사(full-night polysomnography) 시행 시 호흡장애를 해소하여 AHI를 감소시키는 데 비슷한 결과를 나타낸다[9]. 이와 같은 이유로 본 연구에서는 분할수면다원검사를 시행하였다. 분할수면다원검사의 프로토콜은 다음과 같다: 1) 진단적 수면다원검사에서 최소 2시간 이상 수면에서 무호흡-저호흡 지수 ≥20; 2) 적정압력검사를 위해 최소 3시간 이상의 수면 시간 확보. 적정압력검사는 잘 훈련된 수면기사 한 명이 수행하고 검사 전 환자에게 지속적상기도양압술에 대한 전반적인 교육, 마스크 밀착에 따른 선택, 양압의 사전 노출로 높은 압력에 대한 순응을 시행한다. 시작압력은 4 cm H2O이며 American Academy of Sleep Medicine (AASM) 가이드라인에 따라 2회 이상의 무호흡, 3회 이상의 저호흡, 5회 이상의 호흡노력관련각성(respiratory effort related arousal), 또는 3분 이상의 코골이가 있다면 1 cm H2O 압력을 증량하였다[10]. 뇌파(C3-A2, C4-A1, F3-A2, F4-A1, O1-A2, O2-A1), 안전위도(electro-oculography), 턱 근전도, 심전도, 호흡기류, 호흡 노력, 산소포화도, 체위감시, 하지 근전도 등을 포함하였으며 수면단계, 호흡이상 평가 등은 AASM에 근거한 표준 방법으로 판독하였다. 구비강 온도센서(oronasal thermistor)로 측정된 호흡기류가 기저호흡에 비해 90% 이상 감소된 상태가 10초 이상 지속될 경우 무호흡(apnea)으로 정의하였고, 비압력관(nasal pressure cannula)로 측정된 호흡기류가 기저호흡에 비해 30% 이상 감소된 상태가 10초 이상 지속되면서 산소포화도가 4% 이상 감소하거나 각성이 동반되는 경우 저호흡(hypopnea)으로 정의하였다. 무호흡-저호흡지수가 5 이상이면서 주간졸음, 비회복수면, 피로감, 불면을 호소하거나 수면 중 호흡정지, 헐떡거림, 질식감을 느끼며 깨거나, 수면파트너가 수면 중 코골이, 호흡중지를 확인했을 때 수면무호흡증으로 진단하였다.

지속적상기도양압술의 순응도평가 및 순응도에 따른 군별 정의

포괄적 개별 맞춤형 중재 후 순응도평가 위해 지속적상기도양압술 적용 1개월, 3개월, 6개월, 1년 후 추적 관찰하였다. 지속적상기도양압술을 하루 4시간 이상, 전체 추적 관찰 기간의 70% 이상의 일수에서 사용한 경우를 순응군(adherent group), 그렇지 않은 경우를 비순응군(non-adherent group)으로 정의하였다.

통계 방법

지속적상기도양압술의 순응도에 따른 인구학적 특성, 수면무호흡증 관련 증상, 사회심리학적 증상, 무호흡-저호흡지수, 적정 압력을 비교하기 위해 연속형 변수 및 범주형 변수에 대해 각각 Student’s t-test, Chi-square test를 시행하였다. 연속형 변수는 평균 및 표준편차로 기술하였고 범주형 변수는 빈도 및 비율로 기술하였다. 지속적상기도양압술의 순응도에 영향을 미치는 변수를 확인하기 위해 Logistic regression analysis를 시행하였다. 통계분석은 SPSS version 22.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA)으로 시행하였고, p＜0.05를 통계적 유의성의 기준으로 보았다.

결 과

총 50명의 참여자 중 수면무호흡증 치료를 위해 지속적상기도양압술을 수용한 참여자 48명이 추적 관찰되었고 1개월, 3개월, 6개월, 1년 경과 시 각각 5명, 4명, 6명, 6명이 치료 중단으로 중도 탈락하여 1년째 순응도는 31.3%였다(Fig. 1). 지속적상기도양압술의 순응도에 따른 인구학적 특성, 수면무호흡증 관련 증상, 사회심리학적 증상, 무호흡-저호흡지수, 적정 압력을 비교 시 순응군과 비순응군 양 군에서 차이가 없었다(Table 1). 지속적상기도양압술의 순응도에 영향을 미칠 수 있는 다섯 가지 영역 중 참여자가 해당하는 각 항목은 Table 2에 제시하였다. 지속적상기도양압술의 순응도에 영향을 미치는 위험인자는 체질량지수로, 체질량지수 1 kg/m²가 증가하면 지속적상기도양압술의 순응도는 0.78배 감소한다(Table 3). 지속적상기도양압술을 중단하는 이유는 폐소공포증, 호흡곤란, 공기누출, 코막힘, 피부자극, 안구자극, 입마름, 마스크 착용 불편감, 고비용 등이며, 폐소공포증 및 호흡곤란이 각각 14.3%로 가장 많았다(Table 4).

고 찰

본 연구는 지속적상기도양압술의 순응도에 영향을 미치는 요인이 개인에 따라 차이가 있고 여러 요인이 복합적으로 작용할 수 있다는 점을 고려하여, 수면무호흡증 환자 개인 특성에 따른 포괄적 개별 맞춤형 중재 시 지속적상기도양압술의 순응도 향상에 영향을 미칠 수 있는지를 확인하였다. 지속적상기도양압술의 순응도에 영향을 미칠 수 있는 다섯 가지 범주에 따라 환자 개인 특성에 따른 포괄적 개별 맞춤형 중재 시 지속적상기도양압술의 순응도 향상에 유의미한 영향을 미치지는 않았다. 지속적상기도양압술의 순응도와 체질량지수와 연관성이 있었고, 지속적상기도양압술을 중단하는 이유는 다양하였으나 특히 폐소공포증과 호흡곤란을 주된 원인으로 호소하였다.

지속적상기도양압술의 순응도를 높이기 위한 여러 중재 연구가 있다. 특히 심리적, 동기적 측면의 중재 방법들이 시도되고 있으나, 그 결과는 다양하다. 심리적, 동기적 측면의 중재 방법은 수면전문가가 수면무호흡증에 대한 소개(원인, 병태 생리, 진단 방법, 합병증 등), 치료 방법, 지속적상기도양압술 조작법, 심한 수면무호흡 시 운전면허증 취득 제한 가능성 등에 대해 1시간가량 교육하여 지속적상기도양압술의 순응도 증대를 목표로 하는 교육 중재이다. 한 연구에서 심리적, 동기적 측면의 중재 시 일반치료(usual care)에 비해 3개월째 지속적상기도양압술의 하루 평균 사용 시간이 더 길었고 하룻밤에 4시간 이상 지속적상기도양압술을 사용한 날이 더 많음을 밝혔다[11]. 지속적상기도양압술의 순응도 향상 외에도 주간졸음, 생활의 질, 수면무호흡증 관련 증상이 심리적, 동기적 측면의 중재 시 일반치료에 비해 호전을 보였다[12]. 하지만 심리적, 동기적 측면의 중재에도 일반치료와 비교하여 지속적상기도양압술의 하루 평균 사용 시간, 주간졸음이 큰 차이가 없는 결과도 있다[13]. 제공된 심리적, 동기적 교육 중재 프로그램의 다양성, 교육 프로그램을 제공하는 수면전문가의 훈련도 및 경험 차이 등이 선행연구결과의 불일치에 대한 원인일 수 있다. 이외에도, 원격모니터링(telemonitoring)을 통한 지속적인 의료진 개입 시 대면진료(face-to-face consultations)인 일반치료와 비교하여 지속적상기도양압술의 순응도에 미치는 영향을 메타분석한 선행연구에서 원격모니터링 그룹이 일반치료 그룹에 비해 하루 평균 0.68시간 더 길게 지속적상기도양압술을 사용함을 밝혔다[14]. 이메일, 전화, 화상을 통한 원격 모니터링 그룹에서 일반치료 그룹과 비교하여 지속적상기도 양압술의 순응도에 큰 영향을 미치지는 않는다는 보고도 있으나[15], 원격모니터링은 환자의 불필요한 병원 방문 횟수를 줄여 편의성과 비용절감 측면에서 장점일 뿐 아니라 실시간 데이터를 기반으로 실시간 치료적 개입을 할 수 있기 때문에 일반치료와 병용 시 지속적상기도양압술의 순응도 향상을 보완할 수 있을 것으로 기대된다.

본 연구에서는 지속적상기도양압술의 순응도에 영향을 미치는 요인이 환자마다 다르고 여러 요인들이 복합적으로 작용할 수 있다는 점을 착안하여, 환자 개인 특성에 따라 포괄적 맞춤형 중재 프로그램을 적용했다는 점이 위에 나열한 여러 중재 연구와 차별점이다. 지속적상기도양압술의 순응도에 대한 체계적 문헌 고찰에 따르면 6개월 미만의 단기간 지속적상기도양압술의 순응도는 35.5%이고 6개월 이상의 장기간 지속적상기도양압술의 순응도는 34.2%임을 고려했을 시[1], 본 연구에서 포괄적 개별 맞춤형 중재 시 6개월 및 1년째 지속적상기도양압술의 순응도를 높이지는 않지만 순응도가 낮다고 할 수는 없다. 최근 연구에서 원격모니터링 뿐 아니라 수면무호흡증에 대한 전반적인 정보 및 지속적상기도양압술의 잠재적 효과에 대한 원격교육(telemedicine)을 병용 중재한 군에서 일반치료군, 원격교육군, 원격모니터링군에 비해 3개월째 지속적상기도양압술의 하루 평균 사용 시간이 많고 순응도가 높음을 밝혀[16], 단일 중재보다 포괄적 중재가 지속적상기도양압술의 순응도 향상시킬 수 있다는 가능성을 시사한다.

본 연구에는 몇 가지 제한점이 있다. 대상자 표본의 크기가 적고 단일기관에서 시행하여 연구 결과를 일반화하기 어렵다. 또한 단일군 중재연구(single arm interventional study)로 일반 치료의 대조군이 없기 때문에 환자 개인 특성에 따라 포괄적 맞춤형 중재 시 지속적상기도양압술의 순응도에 미치는 효과를 해석 시 한계로 작용할 수 있다. 지속적상기도양압술의 비순응에 영향을 주는 인자에는 다섯 가지 영역 외에도 나이, 성별, 교육수준, 동반 질환 등이 있고 지속적상기도양압술의 순응도에 영향을 주는 모든 인자를 중재하지 않았기 때문에 결과 해석에 주의가 필요하다. 이러한 제한점에도 불구하고 본 연구는 지속적상기도양압술의 순응도에 영향을 미칠 수 있는 인자를 다섯 가지로 범주화하여 환자 개인 특성에 따라 포괄적 개별 맞춤형 중재를 시도했다는 점에서 그 의의가 있다.

본 연구에서 환자 개인 특성에 따른 포괄적 개별 맞춤형 중재 시 지속적상기도양압술의 순응도를 향상시키지는 않았지만, 지속적상기도양압술의 순응도 향상을 위한 다양한 중재 프로그램 개발을 위한 기초 자료로 활용될 수 있을 것으로 사료된다. 또한 환자마다 지속적상기도양압술의 순응도에 영향을 미치는 요인이 다르고 여러 요인들이 복합적으로 작용할 수 있기 때문에 포괄적 개인 맞춤형 중재를 고려해야 한다. 지속적상기도양압술의 순응도 향상이 수면무호흡증의 동반 질환의 위험도를 낮추고 주간졸음을 개선함으로써 교통사고 발생률을 감소시키는 등 긍정적 치료 효과가 있기 때문에 지속적상기도양압술의 순응도를 향상시키려는 적극적인 노력이 필요하다.

Notes

Conflicts of Interest

The authors have no potential conflicts of interest to disclose.

Author Contributions

Conceptualization: Jee-Eun Yoon, Chang-Ho Yun. Data curation: Jee- Eun Yoon, Dan A Oh, Inha Hwang. Investigation: Jee-Eun Yoon, Dan A Oh, Inha Hwang. Methodology: Jee-Eun Yoon, Chang-Ho Yun. Supervision: Chang-Ho Yun. Writing—original draft: Jee-Eun Yoon. Writing—review & editing: Woo-Jin Lee, Chang-Ho Yun.

Funding Statement

This work was funded by grants from VitalAire Korea Inc. (Air Liquide Healthcare).

Acknowledgments

The authors would thank Saeil Nam, clinical research coordinator, in sleep center at Seoul National University Bundang Hospital for the contribution to data collection.

Fig. 1.

Flow diagram of participants during the study. The number of participants who received or refused continuous positive airway pressure (CPAP) treatment during the different stages.

Table 1.

General patient characteristics according to CPAP adherence status

	Total (n=48)	Adherence (n=15)	Non-adherence (n=33)	p
Age (yr)	56.9±13.9	59.1±13.2	55.9±14.8	0.48
Male, n (%)	37 (74.0)	10 (66.7)	27 (81.8)	0.29
BMI (kg/m²)	27.4±5.0	25.4±3.6	28.3±5.3	0.06
ESS	7.6±4.3	7.6±4.0	7.6±4.4	0.98
PSQI	15.4±7.0	15.5±6.6	15.4±7.3	0.99
PHQ-9	5.7±5.3	4.7±3.5	6.1±5.9	0.42
GAD-7	2.7±3.5	2.0±3.1	3.0±3.7	0.37
FSS	29.6±14.8	30.0±16.2	29.4±14.4	0.90
SEMSA
Perceived risk	2.9±0.8	3.0±0.4	2.9±0.9	0.75
Outcome expectancies	3.0±0.6	3.1±0.4	3.0±0.7	0.44
Self-efficacy	3.0±0.6	3.2±0.6	2.9±0.6	0.23
Sum	8.9±1.6	9.3±1.1	8.8±1.7	0.37
AHI	40.6±28.6	48.1±24.9	37.2±29.9	0.23
CPAP pressure	6.2±1.9	6.5±2.0	6.1±2.0	0.54

Values are presented as mean±standard deviation or n (%) unless otherwise indicated. CPAP, continuous positive airway pressure; BMI, body mass index; ESS, Epworth Sleepiness Scale; PSQI, Pittsburgh Sleep Quality Index; PHQ-9, Patient Health Questionnaire-9; GAD-7, General Anxiety Disorder-7; FSS, Fatigue Severity Scale; SEMSA, Self-Efficacy Measure for Sleep Apnea; AHI, apnea-hypopnea index

Table 2.

Targeting the individual factors for improving the CPAP adherence

Patient No.	Age (yr)	Sex	Mouth breathing	Delayed sleep onset	Bradypnea/Hyperpnea	Post-arousal CA	Nasal obstruction
1	38	M			+	+
2	56	M	+
3	73	M	+
4	66	M	+	+		+
5	40	F	+
6	33	M			+	+
7	56	F	+		+
8	42	M		+	+	+	+
9	63	M	+
10	61	F	+	+
11	78	M		+		+
12	68	F	+
13	74	M	+	+	+	+
14	76	M	+
15	45	M	+
16	75	F	+
17	74	F			+
18	75	M				+
19	57	M	+
20	71	F	+	+
21	59	M		+
22	53	F	+
23	58	M			+
24	41	M		+	+
25	50	M			+
26	57	F	+
27	75	M	+	+
28	57	M	+	+
29	74	M			+	+
30	65	M	+			+
31	50	F	+
32	51	M	+	+
33	54	F	+			+
34	55	M	+	+
35	51	M		+
36	31	M	+	+
37	55	M				+
38	71	M			+
39	34	M		+	+	+
40	67	M	+			+
41	68	M	+
42	44	M	+	+
43	54	F	+
44	30	M	+
45	51	M	+
46	72	M			+
47	77	F			+	+
48	47	M			+
49	37	M	+
50	38	M	+

CPAP, continuous positive airway pressure; CA, central apnea; M, male; F, female

Table 3.

Logistic regression analysis predicting CPAP adherence

Variables in the model	OR	95% CI	p
Age	1.01	0.96–1.07	0.72
Sex	1.14	0.12–0.83	0.90
BMI	0.78	0.61–0.98	0.04
ESS	0.98	0.79–1.23	0.88
PSQI	0.94	0.80–1.11	0.48
PHQ-9	1.03	0.75–1.41	0.87
GAD-7	0.93	0.67–1.31	0.69
FSS	1.03	0.95–1.11	0.49
SEMSA, sum	1.33	0.73–2.44	0.36
AHI	1.03	0.99–1.06	0.18
CPAP pressure	1.15	0.70–1.92	0.58

CPAP, continuous positive airway pressure; OR, odds ratio; CI, confidence interval; BMI, body mass index; ESS, Epworth Sleepiness Scale; PSQI, Pittsburgh Sleep Quality Index; PHQ-9, Patient Health Questionnaire-9; GAD-7, General Anxiety Disorder-7; FSS, Fatigue Severity Scale; SEMSA, Self-Efficacy Measure for Sleep Apnea; AHI, apnea-hypopnea index

Table 4.

Reasons for declining CPAP therapy

	N (%)
Claustrophobia	5 (14.3)
Difficulty breathing	5 (14.3)
Mask leaking air	4 (11.4)
Nasal obstruction	4 (11.4)
Allergic reaction to skin	3 (8.6)
Irritated eyes	3 (8.6)
Dry mouth	2 (5.7)
Inconvenience for wearing	2 (5.7)
Unable to afford	2 (5.7)
No reason given	5 (14.3)

Participants may provide multiple reason for declining continuous positive airway pressure (CPAP) therapy

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