Clinical Characteristics of Elderly Patients Aged over 65 Years with Insomnia Symptoms

Jin San Lee; Ra Young Yoo; Hyo Jung Nam; Young Nam Kwon; Min Ji Sung; Han A Cho; Hyun Keuk Cha; Won Chul Shin

doi:10.13078/jksrs.13005

Abstract

Objectives:

Sleeping problems and disorders generally increase with aging, and these changes influence elderly functioning and well-being. We studied the clinical characteristics of the elderly patients with insomnia symptoms for the appropriate diagnosis in Korea.

Methods:

Patients aged over 65 years with insomnia symptoms were recruited from Sleep Center of Kyung Hee University Hospital at Gangdong, from January 2010 to April 2013. General characteristics of sleep patterns, past medical history, previous medication related sleep, sleep diary, and the Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2 (MMPI-2) were analyzed to understand the sleep pattern and the clinical characteristics in the elderly patients with insomnia symptoms.

Results:

The study population included 143 patients (45 men, 98 female), and their mean age was 71.41±5.32 years. These patients were classified according to the cause of insomnia symptoms, the primary cause was 39.1% (92.8% psychophysiological insomnia, 7.2% paradoxical insomnia), the secondary cause was 34.2% (depression, anxiety, associated medical illness, obstructive sleep apnea syndrome, restless legs syndrome), and circadian rhythm sleep disorder was 26.6%. The MMPI-2 profiles were not significant differences in the study population.

Conclusions:

The clinical characteristics in our study population were different in variable parameters from the general population. It is necessary to understand these differences in the elderly patients for approaching the appropriate diagnosis and medical care.

Keywords: Insomnia, Elderly, Sleep patterns

서 론

불면증(insomnia)은 전체 성인의 약 10~15%의 유병률을 가지는 가장 흔한 수면장애로, 최소 일주일에 3일 이상 잠들기가 어렵거나 수면을 유지하지 못해 낮 동안 피로를 호소하는 등 수면 부족으로 인해 일상활동에 지장이 초래되는 수면장애로 정의한다.^1,2

65세 이상 노인의 40%에서 수면 문제를 호소하며, 12~25%는 지속적인 불면증을 보일 정도로 노인에서의 불면증은 젊은 사람에서 보다 더 자주 발생한다.^3,4 노인이 될수록 깊은 수면이 줄어들고, 잠이 든 후 자주 깨며, 아침에 일찍 일어나는 경향성을 보이고 수면을 오래 유지하지 못해 불면증이 쉽게 생길 수 있다.⁵ 또한 여러 내과적, 신경과적 질환이 동반되어 있고 이에 대해 여러 가지 약물을 복용하고 있으며, 관절통이나 근육통 등의 다양한 통증, 경제적 문제 또는 정신적인 스트레스, 우울증 등이 흔히 동반되어 수면의 질 저하 및 불면증에 흔히 노출된다. 노인에서의 불면증은 야간 수면시간의 감소와 수면의 질 저하를 일으켜 낙상의 위험을 증가시키고 집중력과 기억력에 어려움을 느끼게 하여 결국 전반적인 삶의 질을 떨어뜨린다.⁶ 노인 불면증에서 흔히 약물치료를 하게 되는데, 약물치료는 주간졸음과 낙상의 위험성이 높으며, 약물치료를 지속할수록 불면증이 더욱 고착화되고 약물의 의존성을 더욱 높일 수 있어 주의가 필요하다.

그동안 국내 노인 불면증의 유병률에 대한 조사는 있었지만, 임상적 특성에 대한 자세한 연구는 충분히 이루어지지 않은 것이 사실이다.

따라서 본 연구는 우리나라 노인 불면증 환자들의 임상적 특성, 치료 현황 등을 알아보기 위해서 한 대학병원 수면센터에 불면 증상을 주소로 내원한 65세 이상의 노인 환자를 대상으로 실제 불면증 실태를 분석하였다.

방 법

대 상

2010년 1월부터 2013년 4월까지 강동경희대학교병원 수면센터에 불면 증상을 주 증상으로 내원한 환자 514명 중 65세 이상의 노인 환자 143명을 대상으로 하였다. 잠드는 데 걸리는 시간이 30분 이상이거나 수면 중 1회 이상 깨며 잠에 대한 만족도가 떨어지는 경우, 너무 이른 아침에 깨어 낮 동안의 피로감을 느끼는 등 주관적인 증상들이 한 달 이상 지속되는 불면 증상을 호소하는 환자들을 대상으로 하였다. 병력청취가 잘 되지 않거나 수면일기를 작성할 수 없는 환자의 경우는 연구대상에서 제외하였다.

방 법

병력청취

불면 증상이 발생한 시기와 유병기간, 수면에 관련한 기존 복용 약물의 유무와 종류, 동반 질환의 유무 및 그에 따른 복용 약물에 대한 정보에 대하여 자세한 병력청취를 시행하였고 의사소통이 원활하지 않거나 언어장애가 있는 환자는 보호자를 통하여 정보를 얻었다.

수면일기

병력청취 후 다음 병원 방문까지의 1주일 동안 잠자리에 드는 시간(time to sleep), 잠드는 데 걸리는 시간(sleep latency), 총 수면시간(total sleep time), 수면 중 깬 횟수(awaken time), 아침 기상시간(rising hour), 낮잠 여부(daytime napping) 그리고 주간과다졸음(excessive daytime sleepiness) 여부 등의 평소 수면습관을 적는 수면일기를 작성하도록 하여 환자군의 평소 수면패턴을 조사하였다.

미네소타 다면적인성검사(Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2, MMPI-2)

Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2는 성격 및 정신장애의 진단과 분류 목적으로 만들어진 자기보고식 질문지로서 임상과 상담 장면에서 보편적으로 사용되는 객관적인 심리검사로 본 연구에서는 567문항으로 이루어진 MMPI-2를 사용하였고 MMPI-2의 다양한 척도들 중 임상척도와 내용척도의 결과만을 분석하였다.⁷

통 계

전체 표본의 일반적인 특성을 알아보고자 단일표본 t 검증을 하였고, 각 척도별 남녀 간의 차이를 비교하고자 독립 t 검증과 chi-square 검증을 실시하였다. 모든 통계 분석에서 p값이 0.05 미만일 경우 통계적 의미가 있는 것으로 판단하였으며, 통계분석은 Statistical Package for the Social Sciences(SPSS) 18.0 window(SPSS Inc., Chicago, IL, USA)를 사용하였다.

결 과

일반적 특성

전체 연구대상자 143명(남자 45명, 여자 98명)의 평균 연령은 71.41±5.32세, 불면 증상의 유병기간은 44.52±41.97개월이었다. 잠을 자기 위해 눕는 시간은 평균 22.38±1.27시, 기상시간은 평균 6.5±1.22시, 수면잠복기의 평균은 75.31±69.52시간, 총 수면시간은 3.76±2.97시간이었고 중간에 깬 횟수는 평균 1.65±1.42회로 관찰되었다(Table 1). 각 척도별 남녀 간의 차이는 통계학적 유의성이 관찰되지 않았다.

수면일기 분석

수면일기는 전체 환자 143명 중 102명에서 수거되어 분석하였는데 잠자리에 드는 시간은 20시 7명, 21시 14명, 22시 31명(30.4%), 23시 21명(20.6%), 24시 16명, 1시 8명, 2시 5명이었고(Fig. 1A), 잠드는 데 걸리는 시간은 0~30분이라고 답한 환자수가 29명(28.4%), 30~60분 27명(26.5%), 60~90분 8명, 120~150분 14명, 180~210분 7명, 240~360분 6명, 그리고 거의 잠에 들지 못한다고 답한 환자수가 11명이었다(Fig. 1B).

총 수면시간은 0.5시간 3명, 1시간 2명, 1.5시간 2명, 2시간 10명, 2.5시간 9명, 3시간 17명(16.7%), 3.5시간 16명(15.7%), 4시간 21명(20.6%), 4.5시간 6명, 5시간 9명, 6시간 4명, 그리고 6.5시간, 7시간, 8시간 각 1명이었고(Fig. 1C), 수면 중 깬 횟수는 1회가 41명(40.2%), 2회 16명, 3회 11명, 4회 5명, 5회 4명, 6회 3명이었으며 수시로 계속 깬다고 답한 환자수가 6명, 깨지 않는다고 답한 환자수는 16명이었다(Fig. 1D). 아침기상시간은 3시 2명, 4시 10명, 5시 25명(24.5%), 6시 32명(31.4%), 7시 24명(23.5%), 8시 5명, 9시 3명, 10시 1명이었다(Fig. 1E).

낮잠을 잔다고 답한 환자수는 18명, 낮잠을 자지 않는다고 답한 환자수는 84명(Fig. 1F), 주간과다졸음을 호소한 군은 37명, 그렇지 않은 군은 65명이었다(Fig. 1G).

MMPI-2가 실시된 환자들의 수면패턴 및 MMPI 프로파일 비교

대상 환자들이 고령이고, 검사에 협조가 되지 않아서, 실제 전체 143명의 불면증 환자 중 MMPI-2를 실시한 환자는 총 51명(남자 13명; 여자 38명)이었다(Fig. 2). 전체 환자 중 무응답 항목이 30문항 이상이거나, 타당도 척도 또한 T점수 70 이상으로 상승된 사례는 없었으므로 응답의 신뢰도나 타당도의 문제는 보이지 않는 것으로 판단하였다. 전체 환자의 임상척도 중 평균 T점수가 65 이상으로 상승하는 척도는 없었다. 스트레스와 같은 요인으로 불면증에 대해 지나치게 걱정하면서 교감신경계가 항진됨으로 인해 발생하는 정신생리성 불면증(psychophysiological insomnia)으로 진단된 52명의 환자 중 MMPI-2를 실시한 14명(남자 2명, 여자 12명; 평균 나이 69.75±3.75) 환자의 MMPI-2 프로파일을 분석하였는데, 이는 전체 불면증 환자의 프로파일과 유의미한 차이가 없었다.

불면에 관련한 이전 복용 약물

본 센터에 내원하기 전까지 수면을 위해 약물을 복용했던 환자는 전체 환자 143명 중 93명(65%)이었는데 이 중 남자가 25명(27%), 여자는 68명(73%)으로 불면에 관련된 약물은 여성에서 더 많이 복용하였다. 약물의 종류는 Zolpidem이 44명으로 가장 많았고 Triazolam 14명, Alprazolam 10명, Lorazepam 10명, Clonazepam 4명, Diazepam 3명, Trazodone 3명, Amitriptyline 3명, Etizolam 2명, Sertraline, Quetiapine, Fluoxetine, Mirtazapine, Buspirone 각 1명 순이었으며 이들 중 2가지 이상의 약물을 복용하는 환자수는 23명이었다(Table 2). 한편 표에는 나와있지 않지만 약물의 종류를 본인이 알지 못하거나 식별되지 않은 경우가 22명으로 관찰되었다.

원인별 분류

일차성 불면증에 해당하는 환자는 56명(39.1%)이었고, 이차성 불면증으로 분류된 환자는 49명(34.2%)이었다. 38명(26.6%)의 환자는 일주기 리듬 수면장애(circadian rhythm sleep disorder)로 분류되었다.

일차성 불면증 환자 중에서 정신생리성 불면증 환자가 52명으로 가장 많았고 나머지 4명은 역설적 불면증(paradoxical insomnia)이었다. 이차성 불면증 환자 중에서는 우울증이나 불안장애, 강박장애와 같은 정신과적 질환에 의한 불면증 환자가 24명(46.2%), 암성통증이나 요통, 심폐기능부전 등이 동반된 내, 외과적 질환에 의한 불면증 환자가 20명(38.5%), 그리고 수면무호흡 증후군이나 하지불안 증후군으로 진단된 환자가 5명(9.6%)이었다. 그 밖에 일주기 리듬 수면장애로 분류된 38명의 환자 중 전진성 수면위상 증후군(advanced sleep phase syndrome)은 19명, 지연성 수면위상 증후군(delayed sleep phase syndrome)은 19명으로 관찰되었다(Table 3).

동반 질환

환자들에게 동반되어 있는 기저질환을 조사하였는데 고혈압이 56명으로 가장 많았고 당뇨 10명, 고지혈증 9명, 뇌졸중 7명, 파킨슨병 3명, 그 밖에 협심증, 역류성식도염, 갑상샘 질환, 만성 위염, 추간판 협착증, 압박 골절, 족저근막염 등 여러 내과적, 외과적 질환이 동반되어 있었다(Table 4). 한편 동반 질환이 없는 환자는 39명(27.3%)이었다.

고 찰

불면 증상으로 본 수면센터에 내원한 65세 이상의 노인 환자들은 병력청취, 심층 면담, 수면일기, 미네소타 다면적인 성검사 등이 시행되었고 이를 통해 일차성, 이차성 불면증으로 진단한 환자의 비율은 73.3%(105명)였다. 불면증으로 진단된 환자 중 일차성 불면증은 53.3%였으며, 정신생리성 불면증이 대부분(92.8%)을 차지했다. Tsushima와 Ingolfsdottir⁸은 수면장애를 호소하는 환자집단의 MMPI-2 조사에서 Hypochondriasis(Hy), Depression(D), Hysteria(Hy) 및 Psychasthenia(Pt) 척도가 상승되었다는 보고를 하였는데, 본 연구에서 불면 증상을 가진 노인 환자들에게 실시한 MMPI-2에서는 임상척도 중 Depression(D)과 Psychasthenia(Pt), 내용척도 중 Anxiety(ANX)와 Depression(DEP) 척도의 상승 경향성이 관찰되었으나, 전반적인 임상 및 내용척도에서 유의한 수준의 상승을 보인 척도는 관찰되지 않았다. 본 연구에서는 우울척도와 불안척도 등이 매우 상승된 경우는 이차성 불면증으로 분류하여 제외한 후 분석하였기 때문에, 본 연구에서 보인 일차성 불면증의 노인 환자에서 MMPI-2의 척도 변화가 관찰되지 않는 것이 노인 불면증 환자의 특성임을 시사하나, 실제로 MMPI-2를 실시한 환자군의 수가 적으며 정상노인 집단과 비교가 되지 않은 제한점이 있기 때문에, 향후 보다 많은 노인 불면증 환자들을 대상으로 MMPI-2 프로파일에 대한 연구를 통해 노인 불면증 환자들의 임상 및 내용척도에 대한 조사가 이루어져야 할 것이다.

본 연구에서 불면 증상을 호소하는 노인 환자 중 일차성 불면증 환자는 56명(39.1%)이었으나, 이차성 불면증(34.2%)이나 일주기 리듬 수면장애(26.6%)로 진단된 경우도 많은 비중을 보였으며, 전체 환자의 65%에서 이미 수면제를 복용하고 있었다. 대상 환자의 73%에서 내과적 동반질환이 있었고 이와 관련된 약제를 복용하고 있었다.

불면증은 노인에서 매우 흔한 수면장애이다. 이는 대개 내과적, 정신과적 질병이나 이와 관련된 복용약물, 수면주기장애, 그리고 수면장애에 의해서 유발되는 경우가 많다. 호소하는 불면 증상의 기간과 빈도, 불면의 정도나 내용, 수면제 복용 여부, 생활습관 등에 대한 고려와 함께, 불면증을 호소하는 노인 환자를 진료할 때는 실제 불면증인지, 동반질환이나 이에 관련한 약물의 복용이 불면증을 유발하는지에 대한 평가가 이루어져야 하며, 증상을 유발하는 요인들을 찾아 이를 조절해야 한다.

수면 인지행동치료는 만성 불면증 치료에 안전하고, 장기간 치료 효과를 기대할 수 있는 효과적인 불면증 치료법으로 이전 노인 집단을 대상으로 시행된 연구에서 대조군에 비하여 우수한 성적을 보여주었고, 노인에게 발생하기 쉬운 수면제 의존성 불면증에서도 기존 수면제 사용을 90% 이상 감소시킨다는 연구결과도 있어 이에 대한 적극적인 관심과 임상적 적용이 요구된다.^9,10 약물치료가 필요한 경우, 수면위생과 수면습관의 개선을 기본으로 비약물학적 치료(운동, 규칙적인 입면시간, 낮잠 피하기, 늦은 오후나 이른 저녁의 밝은 실외 노출 피하기, 카페인이나 알코올 또는 자극성 약물 피하기)와 병합하여야 수면제의 의존성과 내성을 줄여 노인에게 발생할 수 있는 부작용을 최소화 할 수 있다.^11,12

국내 65세 이상의 노인에서 불면증의 유병률은 35% 정도로 보고되어 있으나 이들의 임상적 특성, 치료 현황에 대한 분석은 미미하였다.^13,14 본 연구는 일정 기간 동안 불면 증상을 가지고 단일 의료 기관에 내원한 노인 환자를 대상으로 임상적 특성을 분석함으로써 불면 증상을 호소하는 우리나라 노인 인구집단의 임상적 특성을 유추하고자 하였다.